工伤认定申请书(精选18篇)

时间:2023-11-21 05:13:50 作者:HT书生 工伤认定申请书(精选18篇)

更多申请书是在求职、申请学校或机构等方面所需要提交的一种书面材料,它承载着个人的目标、动机和能力展示。以下是小编为大家整理的更多申请书范文,供大家参考和借鉴。

工伤认定申请书

申请人:陈在旭,男,1983年12月24日出生,汉族,住安徽省宿州市埇桥区永镇乡姚庄村姚东组29号,身份证号码:***336,是慈溪市康威音像设备有限公司公司职工。联系电话0***。

被申请人:慈溪市康威音像设备有限公司,地址:浙江省慈溪市石堰工业区。联系电话***(胡主任)法定代表人:张坚能;联系电话:***请求事项:

请求依法认定申请人在2011年11月17日早上在单位受伤为工伤。

事实与理由:

陈在旭是被申请人公司冲床车间的检验员,事发时间是2011年11月17日早上八点半至九点的样子。当时申请人在巡检,看到职工刘思伦做的产品又有很多不良品,申请人就向车间主任反应。过了会儿,刘思伦就气冲冲的走向申请人,手里还拿着钩产品的锯条,连续在申请人的脸上划了几道口子。导致受伤至今没能上班。

根据《工伤保险条例》第14条的规定,申请人的受伤属于工伤,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

慈溪市劳动和社会保障局。

申请人(签字):

2011年12月20日。

工伤认定申请书

你好,关于你咨询的成都市工伤认定申请书怎么写这个问题,回答如下:

申请人:_________________名字,男,年、月、日出生,汉族,籍贯,住址,是某公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在什么时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是……公司职工,年、月被招入公司,担任__________工作,在年、月、日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动保险部门

申请人(签字):_________________

工伤认定申请书

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。

为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

此致

敬礼!

申请人:xx。

xx年xx月xx日。

文档为doc格式。

工伤认定申请书

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:。

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;。

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:。

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

签名:

日期:年月日

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工伤认定申请书

申请人:xx县中板厂,住所地:xx县xx镇号。

负责人:,职务:厂长。

被申请人:xx县人事劳动和社会保障局,住所地:

负责人:,职务:局长。

申请人因不服被申请人年12月2日作出的xx字号关于认定为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。

一、请求复议机关撤销被申请人作出的x人劳社字号关于认定为因工负伤的决定;

二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

事实与理由:

一、受伤不符合认定为工伤的条件。

(一)并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时,所在的生产组因为机长去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。

(二)在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。

(三)受伤并不是因工作原因受伤。

1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,工作岗位是锯木,而不是切板,刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排操作旋切机,擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。

2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的,特别是机长不开机时,生产组根本无法工作,在没有工作安排的情况下,擅自开机的目的显然不是为了工作,不是为老板加工木材,完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。

二、被申请人认定为因工负伤证据不足,程序严重违法,没有任何事实依据和法律依据。

(一)被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词,所有证词雷同,其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系,完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通,证词不可信,不能作为证据使用。

(二)被申请人未向申请人作任何调查,甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系,直到看到被申请人的认定书,申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序,被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定,是严重违反法律规定的。

(三)被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行,严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。

综上所述,受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件,其受伤完会是自己的过错造成的,应当自行承担全部责任,被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据,程序严重违法,严重偏袒一方,应当予以撤销,请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定,支持申请人的全部复议请求。

此致

xx县人民政府。

申请人:xx县中板厂。

二oxx年月日。

工伤认定申请书

申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xxx

20xx年**月**日

工伤认定申请书

申请人:王某性别:男身份证号码:家庭住址:

联系电话:131xx。

用人单位:单位地址:法人代表:

单位联系电话:

请求事项:

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)。

20xx年1月15日。

工伤认定申请书

身份证号码:

家庭住址:

联系电话:

用人单位:

单位地址:

法人代表:

单位联系电话。

请求事项。

申请认定年月日所受伤害为工伤。

事实情况。

20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)。

根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

申请人:王某(按手印)。

20xx年1月15日。

工伤认定申请书

申请人:×××,男,××年××月×日出生,汉族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

被告:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××职务。

联系电话:××××××。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动保险部门。

申请人(签字):××。

工伤认定申请书

申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。

被告:**公司,地址:*******。

法定代表人:***任**职务。

联系电话:******。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

事实及理由:

申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

**县(市)劳动保险部门。

申请人(签字):***。

工伤认定申请书

申请人:代某某,女,日出生,汉族,住址:联系电话:

被申请人:住址:

法定代表人:

请求事项:

请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人x年x月x日所受伤属工伤性质。

事实和理由:

xx年7月8日9时左右,代某某在xx公司xx厂工作过程中不慎被同事xx的剪刀伤及右前臂腕部,感到疼痛剧烈,流血不止,不能活动,伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作,岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后,代xx被迅速送往医院治疗。

住院期间共花费医疗费xx多元,单位已予全部报销。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请贵局对申请人的伤进行调查核实,并依法认定为工伤。

此致

xx劳动和社会保障局。

申请人:

工伤认定申请书

申请人:

申请人与受伤害职工关系:

填表日期:xx年xx月xx日

职工姓名:

性别:

出生日期:xx年xx月xx日

身份证号码:

联系电话:

家庭地址邮政编码:

工作单位联系电话:

单位地址邮政编码:

职业、工种或工作岗位参加工作时间:

事故时间、地点及主要原因诊断时间:

受伤害部位职业病名称:

接触职业病:

危害岗位接触职业病:

危害时间:

受伤害经过简述(可附页):

申请人签字:

xx年xx月xx日。

用人单位意见:

经办人签字:

(公章)。

xx年xx月xx日。

社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字:

xx年xx月xx日。

负责人签字:

(公章)。

xx年xx月xx日。

备注:

填表说明:

1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

工伤认定申请书

劳动者在工作过程中发生的意外事故造成的身体伤害叫做工伤。工伤认定申请应该在1年之内,但是特殊情况可以申请延期。工伤认定延期申请书要根据具体情况和当地劳动部门书写。最好不要延期,直接申请,会省去好多不必要的麻烦。

法律规定在一年里申请工伤认定,特殊情况可以延期,具体应根据当地劳动部门法律法规。

(一)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。按照本条第一款规定应当由省级社会保险行政部门进行工伤认定的事项,根据属地原则由用人单位所在地的设区的市级社会保险行政部门办理。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

(3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

(三)社会保险行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实,用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定,依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的,社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任。

(四)社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内作出工伤认定的决定。作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的,应当回避。

综上所述,当劳动者错过了工伤认定时效时,要想相关部门提出延期申请。同时,向所在单位提交相关材料,证明工伤的合法性认证。工伤认定延期申请书怎么写,可以查阅相关的法律书籍。这个过程会有些许麻烦,因此,工伤出现后,最后尽快着手办理,最好在一年的时效内提出认定申请,避免不必要的麻烦。

工伤认定申请书

申请人:____________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:____________,是__________公司职工。联系电话_________________。

被申请人:_______________公司,地址:___________。

法定代表人:____________,任__________职务。

联系电话:______________。

请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。

根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)。

部门申请人(签字):______________。

________年__________月__________日。

工伤认定申请书

申请人:汪某某,男,1969年5月9日生,汉族,无业,住南京市xxxxx。

被申请人:南京市劳动和社会保障局。

法定代表人:刁xx,职务:局长。

请求事项:

请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于20xx年9月27日发生的事故伤害属于工伤。

事实与理由:

20xx年3月28,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(20xx)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于20xx年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

申请人在事故发生时就职于南京xx餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

另外,被申请人仅根据南京xx餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

在一、二审诉讼阶段,南京xx餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京xx餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京xx餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人20xx年8月至10月在南广学院工作。另外,南京xx餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与xx公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人20xx年9月份在南京xx餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人20xx年9月份在南京xx公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京xx公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京xx公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与xx公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为xx公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了xx公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的`复议请求。

此致

江苏省劳动和社会保障厅。

申请人:

20xx年月日。

工伤认定申请书

申请人:×××,性别,××年××月×日出生,民族,籍贯,住×××市×××街,是××公司职工。

请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

事实及理由:申请人是×××公司职工,××××年××月被招入公司,担任××工作,在××年月日上班时间,因为公司发生××工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院住院治疗,现已治疗×个月,花费医药费××元。

根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××市劳动保险部门。

申请人(签字):××。

工伤认定申请书

请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由:

申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:xxx。

20xx年xx月xx日。

工伤认定申请书

法定代表人:×××,总经理。

联系电话:×××××。

被申请人:天津经济技术开发区劳动人事局。

撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。

事实与理由:

申请人:xxx。

20xx年x月x日。

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