医疗纠纷调解申请书(专业16篇)

时间:2023-11-08 12:53:13 作者:翰墨 医疗纠纷调解申请书(专业16篇)

在写转专业申请书之前,需要充分了解目标专业的课程设置和教学方向,以及与当前专业的差异和联系。这里有一些经过招生委员会认可的转专业申请书例子,希望可以对你的申请起到一定的指导作用。

医疗纠纷调解申请

被申请人:_______________。

纠纷简要情况:___________年______月______日晚______时左右,申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

经调解,自愿达成如下协议:

2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

履行协议的方式、地点、期限:_______________。

2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

本工伤纠纷调解协议书一式三份,当事人、人民调解委员会各持一份。

当事人(签名)_____________。

调解员(签名)_____________。

________________年__________月___________日。

(人民调解委员会印)。

医疗纠纷人民调解申请书

尊敬的领导:

我叫---,现于上海--大学法语系就读,现在是中国上海世博会展示中心的专职讲解员。

来到展示中心已经有一年的时间了,曾经我也是一名展示中心的志愿者,其实我一直把自己当做一名志愿者。志愿者有责任感、有使命感;不求回报、无私奉献。工作了,虽然有人会说,每个月也拿一样的工资,做多做少都一样。但是,每天为观众多介绍一些,看着他们期盼世博的眼神,我就能明白这不是一件单调乏味的事情。

很荣幸在展示中心开馆一周年之际,我被评为了“金牌讲解员”。一年来接待了---等vip、领导。但印象最深的还是为一位盲人小女孩讲解,我将她的双手放在每件展品上让她触摸,她是在用心参观。当讲到海伦·凯勒的故事的时候,我清晰地看到她眼中的执着和光芒……我想,这正是我工作价值的所在。

工作中,我也有一些缺点,比如太过浮躁。在讲解过程中,一旦现场观众过多或者不遵守秩序,很容易激动,有时甚至影响讲解质量。为此我也在好好反思,争取在工作中耐心、细心、热心,只有这样才能更好地奉献世博。

现在我最大的愿望就是好好工作,明年进园区服务世博、参与盛会,不论是以志愿者的身份还是以工作人员的身份。相信,在20--年10月31日晚上,中国向全世界宣布我们举办了一届成功、精彩、难忘的世博会之后,我也可以自豪地说:“20--年,我就是那成功、精彩、难忘的一部分!”

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷调解协议书

鉴于患者____曾于20____年____月____日至20____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的.原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条协议相关数据如下:

____市20____年度职工平均工资:____元。

____市20____年度城镇居民平均生活费:____元。

____市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条偿项目及计算方法(略)。

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。()。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:__________医院乙方代表:________。

日期:________日期:________

医疗纠纷人民调解申请书

尊敬的赵叔叔:

您好!

我很遗憾的向您提出辞职。

来到您的设备厂已经整整十二年了,在这里很感谢您的特殊关照,是您让我在本单位停产放假后又踏进您的企业,工作了这么多年,充分发挥了我特长。感谢您对我的一直信任。我在这衷心地对您说声:谢谢!

辞职原因:

一、我已经意识到由于您企业的不断发展与壮大,我做兼职会计已经不能胜任企业的任职要求,您需要一名专职会计人员,这对企业的发展有好处。

二、我妈妈的身体近期不太好,年前年后住院两次,现在她的身边不能离人,弟弟妹妹的工作都很忙,只有我舍弃心爱的工作前去照顾她老人家。

主要是第二条的原因,我就要离开我的工作岗位,真的很舍不得。舍不得您这样的好老板。舍不得在一起工作多年的各位同事。虽然离开了设备厂,如果有什么事情需要我帮忙,我会全力以赴。

没有办法了,只好向您提出辞呈,希望您给予批准,谢谢!

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷人民调解申请书

一般没什么影响。但是新注册公司名称3年内不能与旧公司有重复的,除非你用另一个名称,否则注销后旧公司名称3年内不能注册的。

旧公司注销了国税后,地税也要注销。

营业执照也要办理注销,若你不办理工商年检,过期就由工商局把你营业执照吊销了。

《企业名称登记管理实施办法》第三十一条企业名称有下列情形之一的,不予核准:

(三)与其他企业变更名称未满1年的原名称相同;。

(四)与注销登记或者被吊销营业执照未满3年的企业名称相同;。

(五)其他违反法律、行政法规的。

医疗纠纷人民调解申请书

尊敬的领导:

我于20__年2月参加工作至今已半年,经过这半年的努力工作和学习,我获益良多。在思想上,积极要求上进,热爱学校,在工作上,我努力工作,担任了艺术设计学院本、专科学生。这七门课的教学工作。这半年以来,在学校领导和同事们的关心帮助下,我成功的实现了由学生到老师的转变,工作和教学能力有所增强,思想认识也有了极大的提高,现在特向领导提出转正申请,并对我半年来的情况作以下汇报:

一、教育教学方面:

刚走上讲台的我,深知自己在教学上需要学习的地方有很多,因此我经常聆听其他老师的教课,从中学习别人的长处,课后与老师交流心得体会,领悟教学的艺术。为了上好每一节课,我认真分析教材,上网查找资料,根据教材的特点和学生的实际情况设计好每一堂课。始终坚持做到:潜心教学,上好每一堂课;关爱学生,注重学法指导;刻苦钻研,注重课堂效率;勤于辅导,注重练习巩固。

二、政治思想方面:

作为一名党员,在思想上严于律己,热爱教育事业,全面贯彻党的教育方针,时刻以一个党员的标准严格要求自己,鞭策自己。我积极参加学校组织的各项政治学习活动。入职以来,我服从学校的工作安排,配合领导和老师们做好校内外的各项工作。我相信在以后的工作和学习中,在领导和同事们的帮助下,我会通过自己的努力,克服缺点,争取取得更大的进步。

三、其他方面:

我积极参加学校举办的各项培训活动,不放过任何一次学习、提高的机会。我在做好各项教育教学工作的同时,严格遵守学校的规章制度,按时上下班,不迟到、不早退,入职以来没有事假和病假。鉴于以上我的表现,向学校提出转正申请,望批准。

此致

敬礼!

__年__月__日。

医疗纠纷调解申请书

事实与理由:

一、事情经过。

20xx年10月14日上午10点,申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤,导致左侧锁骨骨折,双腿大面积擦伤,右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊,经急诊医生进行清创缝合,于下午3点左右转入骨二病区,于16日上午进行锁骨固定手术,19日经医生同意后出院,回家约一周后感到身体不适,26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状,于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风,后转入商丘市第一人民医院分院,在分院治疗5日后,出现左腿疼痛、肿胀,经医生诊断为左腿深静脉血栓,后转入市第一人民医院中医外科治疗。

二、院方存在问题。

1、关于破伤风。

第一,破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎,伤口的情况只有急诊医生了解,按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗,我母亲的伤口深且污染严重(伤口内有泥土及杂草),完全符合注射破伤风疫苗的要求,按照预防破伤风的原则应尽快,一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看,当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理,注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制,无论什么原因,处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

第二,院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系,疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室,在这里说一个细节问题,当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时,电话联系申请人的儿子(有通话记录),急诊医生问:你办理好住院手续吗?申请人的儿子说:还没有,我正在排队。医生说:你母亲的骨折手术近日排不上,最快也得一星期以后,你考虑一下怎么办?当时申请人的儿子考虑:一星期后做骨折手术肯定不行,我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的`儿子返回急诊找医生商量怎么办,看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿,也能联系到病人家属,病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗,没有离开医院,医生的责任心哪去了,只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识,从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明,院方应对破伤风负全部责任。

2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后,院方没有采取任何预防血栓的措施;二是破伤风发病造成术后静卧,也是血栓形成的一个原因,两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风,申请人也不会长期静卧,申请人患深静脉血栓的风险会降低很多,如果院方采取预防血栓措施,申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因,院方均存在过错,所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为,给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

最后,我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚,可以想到申请人所承受的痛苦,大家也应该明白,身体和精神上受到的伤害是无法弥补的,也是不可逆的,希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑,充分考虑患者所承受的痛苦,给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复!

请求事项:

一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

申请人:

______年______月______日。

文档为doc格式。

医疗纠纷调解协议书

甲方(医疗机构):

乙方(患者方):

性别:

年龄:

身份证号码:

住址:

联系电话:

甲、乙双方就患者(身份证号码:)

于 年 月 日因诊治在甲方门诊(或住院)治疗期间发生的医疗争议,经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。

1、治疗经过:

2.甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权利和解决纠纷的所有合法途径,如:共同委托本地医学会进行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法院提起民事诉讼等,但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有的上述权利。

3.补偿数额和给付方式:

甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币

4.甲乙双方签订协议后,乙方不再以任何理由(包括后续治疗、并发症等)就本次医疗纠纷向甲方提出任何要求,或要求第三方追究甲方责任。

5.本协议一式 贰份,甲乙双方各执一份,附件一份(为乙方与患者的授权关系文件。

60.本协议自双方签字、盖章之日起生效。

甲方:(盖章)

乙方:(签字)(患者本人)

甲方代表:(签字)

(患者家属)

年 月 日

年 月 日

医疗纠纷调解协议书

经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:

一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计________元。

三、赔偿款给付时间:____________________

四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

五、____________(死亡患者)存放于太平间的尸体必须于______年_______月_______日从医院运出自行处理。

六、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金_________元。

七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份,甲乙双方各执一份,报_________卫生局一份。

甲方:_________________乙方:_________________

日期:_________________日期:_________________

医疗纠纷人民调解申请书

尊敬的领导:

春节期间,经过我本人的反复思索以及周围亲戚朋友们的建议,我最终打算向医院提出辞职申请,希望医院能予以理解。

我来医院工作已经将近7个月了,在这段时间里,我非常感谢领导和同事们的照顾和关心,在此我表示发自内心的感谢,与此同时,我还要感谢医院为我提供了那么好的一个综合性平台去锻炼自己,去感受社会,去接触新事物,去品尝各种以后我想我一定会品尝得到的滋味,这些都是很宝贵的财富,谢谢医院。

当然有很多事情都总是那么出人意料,比如有些时候我突然会觉得我可能更适合做其他行业的工作,于是这种想法就像花骨朵,它就在家人的碎语中,在我的思索中开了花,然后我就鼓起勇气做这个决定了,我想我在大学学到的可能不仅仅只是专业这一方面的东西,所以就算辞职另谋出路,我也不会觉得可惜或是遗憾,我想我会做一个对社会有价值的人的。

最后祝愿医院有更好的发展,事业蒸蒸日上,领导们身体健康,家庭和睦。

此致

敬礼!

申请人:xuexila。

__年__月__日。

医疗纠纷调解协议书

甲方: 地址: 法定代表人主要负责人: 委托代理人:

乙方: 性别: 年龄: 号: 家庭住址:

委托代理人: 号: 家庭住址:

乙方于 年 月至 年 月期间在甲方就医治疗时发生医疗纠纷,在太原仲裁委员会医事纠纷调解中心的调解下,双方达成如下处理协议:

一、双方一致同意,本协议在提请太原仲裁委员会依法仲裁后生效。

二、甲方考虑到乙方的'实际情况,同意给付乙方人民币壹拾 元整,分三次给付。第一次支付 元,第二次支付 元,第三次支付 元,双方纠纷一次性解决,今后互不追究。

三、双方一致认为,本协议是在咨询医学和法律专家的情况下,

充分了解医疗过程的基础上,出于完全自愿的情况下达成的。

四、甲乙双方对医疗争议的基本事实没有异议。调解书生效后,

双方一致同意不再就此纠纷所引起的民事责任采取其他途径提出其他权利主张。此后,双方不得以任何形式、理由诋毁对方声誉。

五、仲裁费用元整由甲方承担。

六、本协议一式3份,双方各持一份,提交仲裁委员会一份。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

医疗纠纷调解协议书

刑事案件发生的原因。

1、乙方愿意一次性赔偿甲方经济损失费_______元(该费用包括但不限于甲方人员花费的医疗费、误工费及财物损失等),此款可由乙方人员亲友代为赔偿,其中赔偿甲方_______元。

2、乙方应在本协议签订之日起日内付清上述赔偿款项。乙方在付清上述赔偿款项后,甲乙双方因本案所产生的债权、债务关系全部终止,甲方同意不再追究本案乙方的民事责任。

3、甲方人员对乙方人员给其造成的.伤害和经济损失表示谅解,不再追究乙方人员的刑事责任,并要求司法机关对乙方人员从宽处理或者不追究刑事责任。

4、本协议经甲乙双方人员签字后即对签字人员产生法律效力。

5、本协议一式十份,甲乙双方人员各执一份,一份交司法机关。

甲方(盖章)___________。

乙方(签章)___________。

____年_____月_____日。

医疗纠纷调解协议书

鉴于患者___曾于____年_月_日至____年_月_日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的`原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。

第一条本协议相关数据如下:

某市____年度职工平均工资:____元。

某市____年度城镇居民平均生活费:____元。

某市城镇居民最低生活保障金:____元。

第二条赔偿项目及计算方法(略)

第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。

第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。

甲方:______医院:______

代表:___日期:____

乙方:___日期:____

医疗纠纷调解协议书

鉴于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过友好协商解决争议。本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定,在卫生协会的参与下,双方达成以下协议,共同遵照执行。

一、乙方基本情况:

二、甲、乙双方确认如下基本事实:

三、甲方整个治疗过程中所有行为均符合国家的法律法规及治疗常规,对甲方的治疗方案,乙方明知且愿意自行承担相应风险。

四、考虑到乙方经济状况不佳,甲方出于人道主义对乙方进行如下补偿:

给予乙方一次性补偿8万元整,该补偿费用包含:

五、本协议为该纠纷的最终解决方案, 在甲方依本协议支付全部款项后,甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

六、双方声明,甲、乙双方确认,本协议系双方在平等自愿基础上经过充分协商与沟通订立,对协议内容已经充分理解。

七、本协议一式两份,甲方执一份,乙方执一份,经双方签字或盖章之日起生效。

甲方:__________ 乙方(或授权代理人): __________

日期:__________ 日期:__________

医疗纠纷调解协议书

患者基本情况:

姓名:_______。

性别:_______。

年龄:_______。

住址:_______。

住院号:_______。

经过调解,医院、患者双方就该医疗纠纷自愿达成如下协议:

一、甲乙双方同意在不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下自行协商解决。

二、甲方自愿赔偿乙方:

______________。

三、甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的'一切权利。

四、违约责任:本协议对该医疗纠纷一次性处理终结,任何一方不得反悔。一方反悔的,应向对方支付违约金________元。

五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方:

乙方:

________年______月____日。

医疗纠纷调解协议书

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的.情况下达成如下协议:

一、患者基本情况:

姓名:_________________。

年龄:_________________。

性别:_________________。

籍贯:_________________。

住址:_________________市_______区_______镇。

身份证号:_________________。

住院号:_________________。

疾病诊断:_________________。

治疗结果:_________________。

二、双方共同认定的医疗事故等级:

_________________。

三、医疗事故原因。

______________。

四、赔偿数额。

1、医疗费:_________________元;

2、误工费:_________________元;

3、住院伙食补助费:_________________元;

4、陪护费:_________________元;

5、残疾生活补助费:_________________元;

6、残疾用具费:_________________元;

7、丧葬费:_________________元;

8、被抚养人生活费:_________________元;

9、交通费:_________________元;

10、住宿费:_________________元;

11、精神损害抚慰金:_________________元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费:_________________元(不超过2人)。

合计:_________________元。

五、偿款给付时间:_________________。

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理:_________________。

2、如为死亡患者,尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

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