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医院感染自查报告
糜杆桥镇卫生院：
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。我村卫生室特别重视，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
我村卫生室成立了院内感染管理小组。
在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。
通过几天的'自查我们还存在诸多问题：
（1）医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
（2）注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；
（3）院内感染控制制度不全面；
（4）院内感染控制细节做得不够；
（5）院内感染登记不全；
针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1）建立组织明确职责，责任到人；
（2）健全完善制度约束人；
（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4）开展室内室外卫生大清扫；
（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净。
物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。
4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
在以后的一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。
何家堡村卫生室20xx年5月10日。
医院感染自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 2
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2015-8-13
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按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3.对紫外线灯的强度每月监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
3.洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3.手术室、产房建筑设计不够合理。
4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。
5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2011年10月24日
按照上级的指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找我院在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院的防治能力，保障人民群众的健康和生命安全，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展
我院成立了院内感染小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向院领导小组汇报，各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况，由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过院内自查和上级部门的督查，我们还存在着诸多问题：
（一）职工院内感染知识与控制意识浅薄；
（二）部分科室消毒硬件配备不全；
（三）院内感染控制制度不全面；
（四）院内感染控制细节做得不够；
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（五）院内感染登记不全。
针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。
（一）建立组织，明确责任，责任到人；
（二）健全完善制度约束人；
（三）安装紫外线灯管，配置消毒液等；
（四）制定院内感染培训计划，提高职工思想意识；
（五）开展室内室外大清扫；
（六）做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的'基础和重要保证，制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论、特殊病例转诊、污水处理等制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室消毒管理工作
医院非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸气灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑无裂痕、无落尘。消毒室的流程欠合理，正在改进。在压力蒸气灭菌时，坚持在包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
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五、继续抓好临床科室消毒隔离、感染监控工作
（一）根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染管理办法的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作，每半月检查一次，对发现的问题及时处理，发现传染病人及时登记报告疫情,有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理，除对检查重复使用的物品严格要求消毒外，增加了使用一次性无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏登记或记录不全外，器械浸泡及消毒的配制、更换时间均符合要求。
（二）对临床科室医疗人员及护理人员的手表面、物表面、空气消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
（三）院领导小组到科室了解有无院感病例，有无漏报、错报，各科室发现的院内感染病例及时登记并上报预防保健科，并进行相应的处理。
（四）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理。按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一病人使用不合格的一次性无菌医疗用品，对使用的一次性用品各科室坚持毁形、消毒并记录。对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评并立即补做。因此我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%。
七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒安全知识培训、输血有关法律法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防，控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防控制医院感染水平，但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够。有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
赤峰红山中医院
2011年11月28日
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒硬件配备不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染控制细节做得不够；
5、院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1、健全完善医院感染制度并落实实处；
2、手术室安装空气消毒机；
3、调整手术室布局合理；
4、调整供应室布局，集中洗刷；
5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。
4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
千山区医院
2015年2月5日
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3.对紫外线灯的强度每季度监测一次。
4.压力灭菌锅没有生物监测和化学监测。
5.科室对一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
7.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
8.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
9.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
10.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 通过自查我们还存在诸多问题：
1.院感无专职人员。
2.职工院内感染知识与控制意识浅薄，无菌操作执行不够严格，手卫生依从性不高。
3.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
4.手术室、产房及胃镜室的布局设计不合理，没有严格的分区。
5.院内感染控制细节做得不够。
6.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
7.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
8.胃镜监测不到位，清洗槽不清洁，要加强卫生。
9.手术室器械包打包不规范、松散，器械清洗不到位，无空气消毒机。
10.部分科室拖把、抹布未分开使用，无明显标识。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人。
3.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训考核。
4.加强医务人员手卫生控制知识培训和教育，提高手卫生的依从性。
5.医院定期搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
6.继续加强对重点科室消毒隔离、感染监控工作，完善各项监测内容。
7.继续管好一次性用品，增加一次性使用无菌医疗用品的使用率，在一次性用品购进中，加强管理工作，严格查证、检查质量。对购进的一次性用品进行检查、登记，把好一次性用品、消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。
8.加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。
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2015年7月18日
手术室医院感染的防控措施
（1） 手术人员按“手术通知单”上名单、核对无误后进入手术室，本科医生(含进修、实习生)要参观本科手术，须在“手术通知单”上注明参观者姓名，方可进入。
（2） 一台手术参观人员不超过3人次，每天不超过10人次。
（3） 外来参观手术者，需提前与医务处联系，并填写“参观手术申请单”，凭申请单换参观卡方可进入。
（4） 参观手术室建设或管理者，应提前1日向医务部申请，征得手术室同意后方可参观。一般只允许参观半限制区及经参观廊参观限制区。需进入限制区的，一般不超过3人。
（5） 正在施行手术的手术间禁止参观。病人的亲友、无关人员、特殊感染手术拒绝参观。
2、 手术室着装管理
（1） 进入手术室人员必须按规定穿戴手术室所备的衣、裤、鞋、帽、口罩等，离开时将其放在指定位置。
（2） 手术患者一律空穿干净病号服(门、急诊病人空穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
3、 手术室物流管理
（1） 严禁在手术间折叠各种布类敷料或将私人物品和书报等带入手术间。
（2） 各类药品、液体及一次性物品去掉外包装箱后进入物品库房存放备用。
（3） 保证各类物品分类放置，无过期灭菌物品。
（4） 一次性医疗用品禁止重复使用。
4、 严格管制手术间门户
（1） 手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。
（2） 手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。
（3） 通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。
5、 严格分离洁、污流线
（1） 设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。
（2） 将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。
（3） 划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。
二、卫生清洁管理
1、 一切清洁工作，均要在净化系统运行过程中采用湿布擦拭。
2、 进入手术间的各种仪器设备，应在进入前安装完毕，擦拭干净。
3、 每天手术前、后用消毒液擦拭无影灯、器械车、麻醉桌、手术
床、回风口过滤网、壁柜等各种器材表面及地面。
4、 每周末对手术室工作区域的地面、天花板、墙壁、物体表面彻
底擦拭消毒、清洁保养1次。
5、 每台手术结束后清除各种污物，医疗废物分类袋内密封，从污
物通道运出。
6、 对工作人员穿过的隔离鞋，用毕进行清洁消毒。
7、 每周对回风口过滤网拆卸清洗2次。
8、 每季度对洁净手术部空气进行采样做细菌培养，物体表面的.细
菌监测每月一次。
三、手术器械、敷料包灭菌管理
1、 应用追溯系统严格实施器械的清洗、消毒、灭菌及使用。
2、 耐热、耐湿手术器械、物品首选压力蒸汽灭菌，脉动真空灭菌
器每日第一锅要做bd 试验，每锅必须有工艺监测、每包有化学监测、每周有生物监测记录。
3、 不耐热、不耐湿的器械、物品应采用低温灭菌方法，过氧化氢
低温等离子体灭菌每锅要有物理监测, 每包有化学监测,每日要有生物监测记录。
4、 严格外来器械及植入性器械的登记、清洗、消毒灭菌的管理，
并做好生物监测记录。
四、手卫生管理
1、 严格按照洗手和卫生手消毒原则选择洗手或使用速干手消毒剂。 2 、外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
3、 每季度对手术室医务人员进行手卫生消毒效果抽查监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有关时及时进行监测。
五、手术间的使用管理
1、 温湿度 一般以22～25℃，相对湿度为40～60%最为理想，在霉雨季节适当在早晨开机时调低温度1～2℃，以利抽湿，保证质量。
2、 接台手术设备连续运行，接台间隔要保证足够自净时间。百级净化时间不超过15分钟，万级净化时间不超过25分钟。
3 层流手术间空气净化系统应在术前30分钟开机，长时间不用的手术间应提前3 h开机，以提高空气净化度，保证手术质量。
滨医附院麻醉科手术室
医院手术室护士长述职报告
尊敬的各位领导、各位同事：
大家好！
我是xxx，于20xx年xx月开始，担任医院手术室护士长，至今已有年时间，在这期间，我在院领导的正确领导下，在科室领导与同事们的关心帮助及共同努力下，按时完成了医院规定的各项工作指标，工作得到了医院的肯定与病友的好评。现在我将这期间的工作向大家做个汇报，恳请大家对我的工作多多提出宝贵的意见和建议。
手术室与医院管理的多个方面均有涉及，手术室的工作连续性强，强度大。手术室护理所涉及的工作范围面广且十分的复杂，要实现手术室的优质化护理，不仅要以严格的无菌技术管理作保障，还应紧跟时代的发展，不断强化自身有关护理模式、护理理念等知识的学习，还要不断加强自身职业安全防护教育知识的培训，从而才能为患者提供更为优质化的护理服务。
作为一名一线护理人员，我深切地明白“三分治疗，七分护理”的医学道理，尤其对我们面对的病患来说，规范而细致的护理不但可以促进患者身体的健康恢复，还可以有效降低病患的心理疼痛。
我在工作中时刻严格要求自己，充分发扬了医学人员“不怕苦不怕累”的专业精神，规范了每一个护理细节，不但强化无菌操作的规范化管理，加强各种护理操作技能，还认真配合医生术前、术后的治疗，及时有效地与患者和患者家属进行沟通。
作为手术室护士，我深感不学习就要落后，不学习就赶不上时代潮流，不学习就不能争先创优。因此，在工作中，我不断加强业务理论学习，通过订阅大量业务杂志及书刊，学习有关护理知识，写下大量的读书笔记，丰富了自己的理论知识，并坚持学以致用，理论联系实际，在工作上任劳任怨，做到细心、仔细。从而在保证患者护理到位率的同时，不断提高自己的'思想政治素质。
孔子曰：吾日三省吾身。我深入挖掘在思想观念、工作定位、工作方式方法等方面存在着问题，一是在工作定位上有局限性，离上级的要求还是有一定的差距。二是有时在工作方法上不注意细节，易产生急躁情绪，没有把一切为了病人的理念理解深入；三是工作经验有待丰富，同同事的沟通协调不够，灵活运用方法，解决实际问题的经验不够。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。在今后的工作中我将牢记“以病人为中心”的宗旨，争做“服务好、质量好、医德好，群众满意”的“三好一满意”医务工作者。
在实际工作中，我会以良好的工作态度对待病人，对待每一项工作，以谦虚、谨慎和积极完成工作的态度对待领导；以和睦相处、取长补短的态度处理与同事间的关系；以高度的同情心和责任感对待病人及家属，并牢固树立技能精、作风硬、讲诚信、肯奉献，爱岗敬业，全心全意为病人服务的意识，不断加强自身的修养，提高自身的能力。
20xx年来，在医院、科室领导的帮助与支持下，我的工作有条不紊，稳定有序，得到了患者及其家属的称赞，得到了领导和同事的认可。但这只是一个开始，在以后的工作中，我将进一步明确自己的工作目标：进一步增强业务学习，深化安全管理，强化安全意识，做好安全护理工作，同时，通过不断的学习和实践改进工作态度，改善工作方法，提升工作实效。谢谢大家！
此致
敬礼！
述职人：xxx。
20xx年x月x日。
医院感染自查报告
1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。
2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。
3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。
4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训，每年考核2次。
6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率为0。
1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。
2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒、戌二醛等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。
3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。
4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)。
5、一次性物品(注射器、输液器等)用后毁型统一回收。
6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。
7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。
9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0，留置导尿等有创操作感染率1%。
10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。
1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。
2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。
3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。
4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：治疗时未戴口罩等。
1、消毒、灭菌观念有待加强。
2、院感记录及时记录。
3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。
4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。
5、对医护人员进一步加强培训和学习。
医院手术室护士长述职报告
亲爱的同事们：
大家早上好。
下，认真执行各规章制度，努力营造风清气正，环境优美的就医条件。现将工作汇报如下：
1、认真执行院科两级管理制度，服从护理部及科主任的管理，严格执行医院的各项规章制定，做好上传下达的工作。
2、严格执行护理部的要求，扎实有序的做好优质病房的工作。转变观念，变被动为主动，使护理服务走在患者的需要之前，得到了病人及家属的肯定。
了很大帮助，方便我们根据病人的具体情况告知病人疾病预防，治疗的关键环节，并减少病情反复的可能性，提高了工作效率，起到了事半功倍的良好效果。
4、每月召开的公休座谈会上，大家共同讨论科室近期出现的问题及护理部组织的问卷调查中出现的问题，找出不足，分析原因，不断改进。
5、增强安全防范意识，防护栏，警示牌，健康宣教，起抓共管，20xx年无一件安全不良事件发生。认真执行消毒隔离工作，根据科室病人及呼吸道交叉感染的特点，病房执行一周紫外线消毒两次，随时开窗通风，严格杜绝院内感染的发生。
6、加强业务学习，每周五列会学习一种疾病，逐渐积累知识量，会后提问，温习巩固，收到了良好效果。护士长经常提问低年资的护士，掌握科内常用药，治疗的注意事项。科内有计划的派出护理人员外出学习。
1、老年患者陪住家属较多，探视制度不规范，病房零乱，基础护理不到位。
2、个别护士防范意识差，法律知识薄弱。
3、自身学习不够深入，理论功底还不扎实。
1、加强自身业务素质，专业知识的学习，通过阅读书籍，查阅文献，随科主任查房，外出学习，提高自己的专业水平。多与兄弟科室交流，学习和借鉴好的管理模式，提升自己的管理水平。
2、结合护理部的计划，分层次对护理人员进行岗位培训。
3、夯实基础护理。
4、对于本科室而言，科研论文，小发明，小创造处于空白，明年有望突破这一空白。
一年的结束，预示着新一年的开始，我将会一如既往的坚守在护理岗位上，针对20xx工作中的不足之处，吸取经验教训，再接再厉，争取来年更上一层楼。
述职人：
日期：
医院感染自查报告
按照《县卫生局关于转发的通知》（睢卫【20xx】103号）文件指示精神和《医院感染管理办法》，认真查找我院在医疗活动过程中医院感染和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制感染事件的滋生，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导班高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，开展自查自纠工作，现将情况汇报如下：
我院成立了院内感染管理小组，以一把院长为首的院感组，指定专人负责全院的控制工作，并对科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科室的院内感染工作进行督促、检查。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。
通过几天的自查我们发现存在以下问题：
1、个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒设施不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染细节做得不够。
针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
一、进一步完善制度并落实，管理制度是搞好医院感染的基础和主要保证。制定一套科学实用的管理制度，健全完善院内感染管理、科室消毒隔离、院内感染报告、危重病例讨论、死亡病历讨论、转诊制度、医疗废弃物处理等制度，来规范有关人员行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻落实执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要。
二、加强消毒供应室的消毒管理工作，院领导非常重视供应室的建设，为改善消毒条件，在资金紧张情况下，又规范了供应室的流程布局，并重新装饰，使其整洁、美观、合理。坚持做到“三区”、“三分开”。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污物回收物与发放净物分开；初洗与精洗分开；未灭菌与已灭菌物品分开。
三、医院认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
四、加强感染知识培训，提高全院职工控制院内感染意识，结合本院实际，组织开展预防院内感染的专题讲座，增强大家预防、控制医院感染意识，进一步提高我院预防、控制医院感染水平。
医院感染管理自查报告
在以卫生室负责人为首，全体医务人员参与；负责卫生室的控制工作，并对村组进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科室院内感染控制工作进行督促，检查，对全村的相关数据进行收集，统计，并向镇卫生院汇报。各科室人负责本科室的监控工作，按时向卫生室负责人汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我村卫生室院内感染管理工作的顺利开展。
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1）医务人员院内感染知识与控制意识浅薄；
（2）注射室及病室消毒记录不全，消毒不及时；
（3）院内感染控制制度不全面；
（4）院内感染控制细节做得不够；
（5）院内感染登记不全；
针对我村卫生室存在的问题及时召开工作会逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1）建立组织明确职责，责任到人；
（2）健全完善制度约束人；
（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4）开展室内室外卫生大清扫；
（5）做好院内感染相关活动的登记工作等；
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医务人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
会上，大家一致认为要特别重视注射室的建设，经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，注射室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净。
物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.每天晨会了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报防保科，进行相应处理。
4.认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
在以后的.一次性用品购进中，我们要加强这方面的管理工作，严格查证，检查质量，库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，的毁形消毒率100%。
我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
医院感染管理整改报告
参加人员；刘光宇(督导人员) 赵风华（院感人员）马静（护士长） 张明明（护士）石亭亭（护士）徐翠（护士）
检查内容
1.法律.法规和相关文件落实情况.医院感染管理体系建情况.医院感染管理基本措施是否落实到位.重点部门和重点环节医院感染管理情况及医疗废物管理情况。
发现问题；
1.无菌包内化学指示卡信息未填写。
2.感染术间标识不明确。
3.手术室无净化设备维护记录备案。
4.锐气伤登记表未找到。
5.清洗后的手术衣放置于污染区域（器械清洗区）。
6.连台手术自净时间记录不规范。
整改措施：
1.督促护士将化学指示卡信息填写完整、不漏项。
2.将感染术间明确标识并贴挂于明显位置。
3.与设备科联系将空气净化设备维护记录复印，手术室备份。
4.将文字资料规范整理，一目了然。
5.向医院申请增加更-衣柜将无菌刷手服与外出服分开放置，将清洗后的手术衣在供应室打包消毒灭菌后送回。
6.规范连台手术自净记录填写内容完全详细。
效果评价:
手术室负责人签字：
2016年3月30日，卫计委医院感染管理负责人率专家团队对我医疗机构基本情况、医院感染管理工作、重点部门医院感染管理、消毒原则、手卫生管理、一次性使用医疗用品管理、医疗废物管理等进行现场督导检查，反馈存在以下问题：
1、紫外线消毒登记不合格
2、洗手流程图不合格，没有洗手池
3、止血带未做到一人一用一消毒
4、医疗垃圾暂存处无防护用品
5、无医院感染相关制度
我院领导高度重视，立即组织召开医院感染管理委员会全体成员会议。
1、严格按照紫外线消毒登记标准，规范紫外线消毒登记，立即整改。
2、尽快改造布局，添加洗手设施，更新洗手流程图，加强手卫生知识培训，增强医务人员手卫生依从性。
3、加强消毒灭菌知识培训，增强消毒灭菌意识，规范止血带消毒流程，严格执行消毒登记。
4、医疗垃圾暂存处设防护用品。
5、设置医院感染相关制度。
医院感染管理工作是我院的重中之重，必须引起高度重视，要不断完善管理体系，明确职责，落实任务，加强院感知识培训、提高思想意识，及时监督检查，更应常抓不懈。
医院
2016.3.31
为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，按照上级卫生行政部门开展医院感染专项检查指示，深入贯彻落实《医院感染管理办法》及卫生部[卫医政发〔2012〕]63号文件关于《预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）》的精神。从医院感染组织管理，院内感染各项监测，多重耐药菌管理，重点部门（如手术室、产房、新生儿室、内窥镜室、血透室、口腔科、供应室、检验科等），重点部位的高危因素，院感病例报告和处置，医务人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用后的管理等方面，认真开展自查自纠。现将自查结果汇报如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展： 医院感染管理实行院长领导下，并有一位副院长分管的医院感染管理科负责制，组建了医院感染管理委员会，医院感染管理办公室，临床科室由各科主任，护士长及有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确，工作层层抓落实，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实：
况。由于领导重视，各级职责明确，运转良好，10年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
三、加强对重点科室的院感管理工作：
1、医院领导非常重视新大楼的建设，对重点科室请省专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”，保证物品从污到洁（按照回收——分类——清洗——检查包装——灭菌——储存——发放流程进行处理）；空气从洁到污的原则。三区：污染区、清洁区、无菌区。三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。三通道：污物通道，无菌物品发放通道，工作人员通道。并且三通道不交叉，不逆行。
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医院感染自检自查报告
按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。
职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有：
1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。
2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。
3.对紫外线灯的强度每月监测一次。
4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。
5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。
医疗废物管理方面：
1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。
2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。
手卫生管理方面：
1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。
2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。
3.洗手设施符合要求。
通过自查我们还存在诸多问题：
1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。
2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。
3.手术室、产房建筑设计不够合理。
4.院内感染控制细节做得不够。
5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。
6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。
针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
2.经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
3.制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
4.抓好宣传教育、培训工作，对新毕业医护人员进行了培训及考核，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核。
5.开展室内室外卫生大清扫，整顿死角。
6.做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定和健全一整套科学实用的管理制度来规范医院有关人员的行为，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。
医院加强对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作。定期不定期检查，对发现的问题及时处理。发现传染病人，要及时登记报告疫情。有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理。除对查重复使用的物品严格按要求消毒外，我院增加了一次性使用无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。
1.每天到科室了解有无院内感染病例，有无漏报、错报等。各科对发现的院内感染病例，及时进行登记并上报院办，并进行相应处理。
2.医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的医疗环境。
五.继续管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强一次性使用无菌医疗用品的贮存管理，按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一例病人使用不合格的一次性使用无菌医疗用品。对使用过的一次性用品，各科一直坚持毁形、消毒并记录，因此，我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形率达100％。
六、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识。
结合本院实际，组织开展医疗事故处理条例，消毒、安全知识培训等，对全院医务人员进行预防、控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识。提高我院预防、控制医院感染水平。我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
2011年10月24日
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 2
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2015-8-13
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按照上级的指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》，认真查找我院在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院的防治能力，保障人民群众的健康和生命安全，院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度、职责，到一线督查，有重点、有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展
我院成立了院内感染小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导。认真抓好日常工作，定期、不定期对各科的院内感染控制工作进行督促、检查，对全院的相关数据进行收集、统计，并向院领导小组汇报，各科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况，由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过院内自查和上级部门的督查，我们还存在着诸多问题：
（一）职工院内感染知识与控制意识浅薄；
（二）部分科室消毒硬件配备不全；
（三）院内感染控制制度不全面；
（四）院内感染控制细节做得不够；
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（五）院内感染登记不全。
针对我院存在的问题，院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题。
（一）建立组织，明确责任，责任到人；
（二）健全完善制度约束人；
（三）安装紫外线灯管，配置消毒液等；
（四）制定院内感染培训计划，提高职工思想意识；
（五）开展室内室外大清扫；
（六）做好院内感染相关活动的登记工作等。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证，制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒隔离、院内感染报告、危重急死亡病例讨论、特殊病例转诊、污水处理等制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识，降低医院感染的发病率极为重要，充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。
四、加强了消毒室消毒管理工作
医院非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，又购置一台高压蒸气灭菌器。后勤科经常检查室内墙面、天花板，保持光滑无裂痕、无落尘。消毒室的流程欠合理，正在改进。在压力蒸气灭菌时，坚持在包外使用指示胶带，包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。
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五、继续抓好临床科室消毒隔离、感染监控工作
（一）根据《传染病防治法》、《消毒管理办法》、《院内感染管理办法的规定》等，医院加强了对各临床科室的消毒隔离、感染监控工作，每半月检查一次，对发现的问题及时处理，发现传染病人及时登记报告疫情,有毒有害和有传染性的污水污物必须经过消毒处理，除对检查重复使用的物品严格要求消毒外，增加了使用一次性无菌医疗用品的使用率，大大降低了院内感染的可能性。在全年的消毒液更换及器械浸泡检查中，除有的科室偶有漏登记或记录不全外，器械浸泡及消毒的配制、更换时间均符合要求。
（二）对临床科室医疗人员及护理人员的手表面、物表面、空气消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测。
（三）院领导小组到科室了解有无院感病例，有无漏报、错报，各科室发现的院内感染病例及时登记并上报预防保健科，并进行相应的处理。
（四）医院应认真搞好环境卫生、室内卫生、个人卫生和饮食卫生，加强对病人的卫生宣传教育，为病人创造一个整洁、肃静、舒适、安全的'医疗环境。
六、管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染
合格产品。加强了一次性使用无菌医疗用品的贮存管理。按要求离地离墙存放。院内每季度对库房及各科室存放的一次性使用无菌医疗用品检查一次，护理人员在使用前严格查对，以防将过期、失效等的一次性用品给病人使用。由于严格把关，无一病人使用不合格的一次性无菌医疗用品，对使用的一次性用品各科室坚持毁形、消毒并记录。对抽查所发现的个别未毁形现象，给予严厉批评并立即补做。因此我院的一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100%。
七、加强院感知识培训，提高全院职工控制院内感染意识
结合本院实际，院感委员会组织开展了预防院内感染的专题讲座和学术交流，如医疗事故处理条例、消毒安全知识培训、输血有关法律法规及输血知识学习等，对全院医务人员进行预防，控制医院感染相关知识培训，增强大家预防、控制医院感染意识，提高我院预防控制医院感染水平，但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在有不足的地方，如院内感染发病病例的诊断、报告、统计等方面做得不够。有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
赤峰红山中医院
2011年11月28日
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一、加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组，在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
1、职工院内感染知识与控制意识浅薄；
2、部分科室消毒硬件配备不全；
3、院内感染控制制度不全面；
4、院内感染控制细节做得不够；
5、院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
1、健全完善医院感染制度并落实实处；
2、手术室安装空气消毒机；
3、调整手术室布局合理；
4、调整供应室布局，集中洗刷；
5、严格按照医院感染质量控制评价标准执行每项内容有记录。
三、进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导非常重视消毒室的建设，消毒供应中心灭菌效果的物理监测，生物监测、化学检测均符合要求，各项监测记录保存完整。坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。
4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。 在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
千山区医院
2015年2月5日
按照县卫生局指示精神，我院认真组织学习了卫生部办公厅关于辽宁省丹东东港市丙肝感染事件的通报，这是一起严重违反诊疗规范和操作规程造成的重大群体性医院感染责任事故，以此为诫，我院深入落实《医院感染管理办法》认真查找存在的问题，进一步加强医院管理，有效预防和控制院内感染，保障人民群众的健康和生命安全，院长亲自带领医院感染管理小组成员，从建立组织，完善制度和职责，到各科室检查，全面规范医院感染管理自查自纠工作。
控制观念，熟练掌握消毒、隔离和无菌操作规范，注射操作要做到“一人一针一管一用一消毒”，对于医院感染事件要做到早发现、早处置、早报告，最大限度降低其造成的不良影响。
高河街道卫生院
2015．04．05
医院感染管理自查报告
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
1）职工院内感染知识与控制意识浅薄；
2）部分科室消毒硬件配备不全；
3）院内感染控制制度不全面；
4）院内感染控制细节做得不够；
5）院内感染登记不全。
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1）建立组织明确职责，责任到人；
（2）健全完善制度约束人；
（3）制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4）开展室内室外卫生大清扫；
三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与已灭菌物品分开；
医院感染管理自查报告
东昌府区卫生局：
按照卫生局有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。
2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。 1
并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，与市医疗垃圾管理处签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。
6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。 原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换 2
药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的`重要组成部分， 把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有关制度认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。
聊城仁爱医院
2015-8-13
3
遵照卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院上半年医院管理工作总结汇报如下：
一、 医院感染机构
3、 医院感染管理科负责日常医院感染工作。 经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。
4、 制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、细菌学监测制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。
5、 抓好宣传教育、培训工作，今年上半年已对新毕业医护人员进行了培训及考核和全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。
6、 医院感染管理能做到标准化、规范化，去年发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。
7、 医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率达4.82%，传染病漏报率为“0”。
二、 医院感染监测得到有效落实：
我院有完善的监测制度
1、
2、 各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。 对使用中的消毒剂（洒精、碘洒、戌二醛、等）每月监测一次，含氯消毒剂（如健之素等）每天监测。
3、
4、 对紫外线灯的强度每月监测一次。 压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）每月有生物指示菌监测。
5、 一次性物品（注射器、输液器等）用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6、
7、 药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。 医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。
8、 手术室、产房、供应中心、制剂室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。
9、 全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。
三、 抗菌素使用情况
上半年抗菌素使用率77.9%各科室基本按照《中山市人民医院
抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。 四、存在问题：
1、 个别医务人员无菌操作执行不够严格，如：个别医生进入ccu室无换鞋 。
2、 消毒、灭菌观念有待加强。
3、 有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 4、 对传染病卡的填报工作欠缺认真（有漏项现象）。
附表： 1、 感染率：
2、 送检率：
3、 漏报率：
4、 抗菌素使用率：
5
、 调查病人数（病历）：
预防保健科
医院感染管理科 2002年8月
按照上级指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理，报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院管理有效预防和控制传染疾病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察，有重点，有部位，有措施，全面规范科学的发展了院内感染管理，自查自纠工作。
一. 加强组织领导，保证院内感染管理工作的顺利开展。 我院成立了院内感染管理小组。
在以一把院长为首的院感组负责全院的控制工作，并对下级科室进行指导，认真抓好日常工作，定期，不定期对各科的院内感染控制工作进行督促，检查，对全院的相关数据进行收集，统计，并向医院领导小组汇报。各临床科室有专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。
二. 认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1） 职工院内感染知识与控制意识浅薄；
（2） 部分科室消毒硬件配备不全；
（3） 院内感染控制制度不全面；
（4） 院内感染控制细节做得不够；
（5） 院内感染登记不全；
针对我院存在的问题院内感染管理小组逐一进行分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题：
（1） 建立组织明确职责，责任到人；
（2） 健全完善制度约束人；
（3） 制定院内感染培训计划，提高职工思想意思；
（4） 开展室内室外卫生大清扫；
（5） 做好院内感染相关活动的登记工作等；
三. 进一步完善管理制度并贯彻落实。
医院感染管理制度是搞好医院感染的基础和重要保证。
制定一整套科学实用的管理制度，健全完善了院内感染管理，各科室消毒，隔离，院内感染报告，危重急死亡病例讨论，特殊病例转诊，污水污物处理管制度，来规范医院有关人员的行为。加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，降低医院感染的发病率极为重要，使各项工作落实到实处。
四.加强了消毒室的消毒管理工作。
医院领导非常重视消毒室的建设，为改善消毒条件，在医院资金紧张的情况下，购置一台高压蒸汽灭菌器，后勤科经常检查室内墙面，天花板，保持光滑，无裂缝，不落尘，消毒室的安排合理，坚持做到“三区”，“三分开”
三区：污染区，清洁区，无菌区；
三分开：污物回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌
与已灭菌物品分开；
五.继续抓好临床各科室消毒隔离，感染监控工作。
1.根据《传染和防治法》《消毒管理法》《院内感染的规定》等，每半月检查一次，对发现问题及时处理。
2.对临床科室护理人员的手表面，物表面，空气，消毒剂，光外线的强度，高压灭菌包等的监测。
3.院领导小组每天到科室了解有关院内感染病例，有关漏报，错报等，各科对发现院内感染病例及时登记并上报院办，进行相应处理。
4.医院应认真搞好环境卫生，室内卫生，个人卫生和饮食卫生。
六.管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染。
在今年的一次性用品购进中，院领导更加强了这方面的管理工作，严格查证，检查质量，院领导与库房保管对购进一次性用品进行检查，登记，把好一次性用品消毒药械购进关口，严防不合格产品进入我院。在本年度中，我院购进的一次性用品无一样不合格产品。加强了一次灭菌医疗用品储存管理，按要求离地离墙存放。由于管理严格无一例病人使用不合格的一次性无菌医疗用品。我院的一次性空针，输液器，尿袋等的毁形消毒率100%。
七.加强院感知识培训，提高安全隐患职工控制院内感染意识。我们相信，只要我们不断总结经验，虚心学习，我们将把院内感染控制工作做得更好。
包屯镇卫生院
/******卫生局：
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在县卫生局的领导下，于2011年10月11日至2011年10月25日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了渭源县人民医院医院感染管理委员会及渭源县人民医院医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染三级网：即医院感染管理委员会…医院感染管理科…各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、 1
产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：我院的传染病楼尚未竣工投入使。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
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三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、胃镜室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6. 进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
******人民医院
3
为抓好落实“三好一满意”、“优质服务年”各项工作，提高医疗质量，保证医疗安全，按照区卫生局“进一步加强医院感染管理工作”的部署要求，11月8日，对我院重点科室、重点环节等的感染管理工作进行全面自查，现总结汇报如下：
一、安排了专职人员从事医院感染防控及管理工作。
二、建立并完善了感染管理相关规章制度。
三、针对部分科室员工感染防控意识不强，医院及时进行了感染控制知识培训学习。全院在职医务人员进行了常规的医院感染预防与控制知识培训，并将医院感染控制质量纳入个人年终考核。
四、重点科室，特别是注射室、换药室、肛科手术室，均设由专人管理，并定期消毒、更换消毒液，包括院内外和病房定期消毒等。
五、医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理程序较合理规范。
六、药品配制严格无菌操作技术和规程，保障药品的安全使用。 我院通过较严格感染管理及规范相关技术操作，同时严格按照感染管理工作规章制度要求，进行院内感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。
虽然目前院内感染管理工作有条不紊，但仍存在部分职工对医院感染意识不强，技术操作欠规范等现象，仍然存在院内感染隐患。因此，为进一步加强院内感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，通过这次自查，结合本院实际，确定今后院内感染管理方面工作如下：：
（1）、进一步加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识。
（2）、适时规范医疗器械清洗和消毒管理。
（3）、继续加强注射室、手术室、病房、药房等重点科室的消毒管理。
（4）、加强医护人员的职业防护意识。
（5）、进一步完善发热门诊、腹泻门诊）防护设施建设；
（6）、进一步规范医疗废物的存放，毁型、焚烧等处理流程，并适时进行检查。
总之，我院医院感染管理工作，在全院职工的共同努力下，没有一例差错事故的发生，但某些方面仍存在感染隐患。今后全院上下要进一步统一认识，各司其责，防微杜渐。切实采取有效的预防与控制措施，进一步把医内感染管理工作抓好抓实。
凤山镇卫生院
手术室医院感染管理年度总结
在20xx年医院感染管理科依据《二级综合医院评审标准（20xx年版）实施细则》要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。
按照《医院感染管理办法》的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。
1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。
2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了20xx年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。
3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每月进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。
4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。20xx年医院先后安排医院感染管理科（4次）和医院感染管理重点科室如手术室、血透室、检验科、供应室、内镜室等专业技术人员外出学习10余次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。
1、20xx年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训、考试4次，培训内容有：人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南培训2次，医务人员艾滋病病毒职业暴露的预防及处理培训2次。
2、对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试6次。
3、对保洁工人进行培训1次，培训内容：《医务人员手卫生规范》、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。
共计11次，700余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。
各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、血液透析室、消毒供应室、产房、内镜室、口腔科等）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。
各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）按照“科室医院感染管理质量检查及持续改进考核记录表”，每月进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。
按照《全省医疗卫生系统“三好一满意”活动20xx年工作任务分解量化指标》及《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔20xx〕37号）》的要求，医院感染管理质量控制目标完成较好，除手卫生依从性、洗手正确率不达标外，其余均符合标准要求。20xx年仍将加强《医务人员手卫生规范》的'培训及督查力度，确保手卫生依从性及洗手正确率达标，减少医院感染发生率，保护患者与医务人员安全。
1、医院感染发病率的监测。
（1）对住院病人进行了前瞻性监测，1-12月共抽查住院病人1693例，发生医院感染者73例，感染发病率4.4%（去年同期3.0%），比去年同期增加1.4%，主要是12月份，由于气温下降，病房通风不良导致呼吸道感染病例增加。已指导护士长加强病房通风，每日不少于2次，每次不少于30分钟；将入院时患有呼吸道感染的病人尽可能隔离治疗，并要求护士长监督保洁工人对物体表面和地面的清洁工作。
（2）对所有出院病人进行了全面综合性监测，20xx年1-12月共监测出院病人4721例，发生医院感染71例，感染发病率1.5%；漏报2例，漏报率2.8%；使用呼吸机患者72例，未发生呼吸机相关性肺炎；留置导尿管患者313例，发生导尿管相关尿路感染4例，感染率1.3%；中心静脉置管8例，发生静脉置管感染1例，感染率12.5%；共监测手术病人415例，清洁切口136例，发生清洁切口感染1例，感染率0.2%。
2、抗菌药物使用与耐药菌株的监测。
（1）对住院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了前瞻性监测，1-12月共监测住院病人1693例，使用抗菌药物590例，使用率34.8％（去年同期34.5%）；预防使用抗菌药物66例，构成比11.2%（去年同期16.8%），比去年同期下降5.6%。治疗使用抗菌药物524，构成比88.8%（去年同期83.2%），比去年同期增加5.6%。，治疗使用抗菌药物使用前标本送检347例，标本送检率66.2％（去年同期54.4%），比去年同期增加11.8%。通过对住院病例的前瞻性监测，发现问题及时向科主任反馈，提高了临床医生合理使用抗菌药物的意识。
（2）对所有出院病人的抗菌药物使用及细菌耐药情况进行了全面综合性监测。20xx年1-12月共监测出院病人4721例，使用抗菌药物1818例，使用率38.5％；预防使用抗菌药物361例，构成比19.9%。治疗使用抗菌药物1457例，构成比80.1%，治疗使用抗菌药物使用前标本送检884例，标本送检率60.7％；治疗性限制使用级抗菌药物使用前标本送检707例，标本送检率61.1％。治疗性特殊使用级抗菌药物使用前标本送检40例，标本送检率87%；均达到《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔20xx〕37号）》的要求。为患者提供了优质、安全的医疗服务。开展mrsa等多重耐药菌的监测工作。发现多重耐药菌，检验科作为“危急值”立即通知临床科室，临床科室立即采取措施；检验科同时报告医院感染管理科，医院感染管理科及时督促临床科室采取有效的防控措施，预防和控制多重耐药菌的传播。每季度检验科统计前六位临床常见分离细菌菌株及其耐药情况，并作相关分析，上报医院感染管理科，由医院感染管理科反馈各临床科室，促进抗菌药物的合理应用。
4、手术部位感染监测20xx年1-12月开展手术部位感染的目标性监测，共监测手术病人415例，发生手术切口感染3例，手术切口感染率0.7%。i类切口136例，抗菌药物使用30例，抗菌药物使用率22.1%；ii类切口251例，抗菌药物使用247例，抗菌药物使用率98.4%；iii类切口28例，抗菌药物使用28例，抗菌药物使用率100%。
1、医院环境卫生学监测：
对医院各重点部门的空气、物体表面、医护人员手及灭菌剂每月进行一次细菌学监测，使用中消毒及每季度进行一次细菌学监测。对发现的问题及时反馈临床科室整改。
2、消毒灭菌效果的监测。
按照规定对供应室、手术室使用的预真空压力蒸汽灭菌器进行物理监测、化学监测、生物监测；每日灭菌前做b－d试验；每月对灭菌后物品进行抽查采样做细菌学监测，严把医院的消毒灭菌质量关，确保了灭菌后物品的无菌水平。
20xx年6月及12月对医学装备科购进的一次性使用医疗用品及各种消毒剂（液）进行鉴证抽查，并将检查结果书面通知医学装备科，对存在的问题要求限期整改，通过复查均达标。防止因一次性使用医疗用品及各种消毒剂（消毒液）使用不规范引起医院感染暴发。年度内医院的一次性使用无菌物品及消毒剂（液）的使用得到了进一步规范。
充分利用消毒供应室的卫生资源，提高消毒、灭菌质量，20xx年与护理部一起协调，将皮肤科、口腔科用后器械收归供应室集中消毒、灭菌，保证了灭菌质量。
医院感染管理科对医院用后医疗废物的分类、收集、包装、运送及储存进行全程管理。对保洁人员进行了培训，每月深入科室指导检查医疗废物收集、运送及储存工作，对发现的问题及时整改。进一步加强了对医院用后医疗废物的管理，未发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故。