交通事故赔偿协议书全文（模板18篇）

合同协议是商业合作的基础，通过合同协议，各方可以明确约定业务合作的内容、方式和目标。下面是一些精心挑选的合同协议范文，供大家参考和学习。

交通事故赔偿协议书

__________年___________月____________日，甲方___________驾驶_____________号大众桑塔纳牌轿车行驶至_____________________路段(可详细说明)与受害人乙方_________________发生碰撞，至受害人____________________(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经______市公安局___________区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。________________车载交通部门登记的实际车主为___________商务咨询有限公司________分公司，该车在______________保险公司_____________支公司投保了_______________________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在____________市公安局___________区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;。

十、本协议一式三份，甲、乙双方和_________市公安局___________区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

交通事故赔偿协议书全文

甲方：杨__（系受害人杨__父亲），男，汉族，1968年9月21日出生，住址河南省__市__镇__村__。

甲方：张__（系受害人杨__母亲），女，汉族，1967年8月16日出生，住址河南省__市__镇__村__。

乙方：石__（系被告人石__父亲），男，汉族，住址河北省__县__镇__村，电话__________________。

鉴于被告人石__犯交通肇事罪一案给甲方造成了经济损失。目前一审庭审结束，甲、乙双方经协商就民事赔偿部分达成以下和解协议：

一、石__就其交通肇事行为给甲方造成的精神痛苦和经济损失深表歉意，并致以最诚恳的道歉，请求甲方予以谅解。

二、乙方作为被告人的父亲，代其一次性向甲方支付死亡赔偿金人民币31万元整，刑事附带民事起诉书上请求赔偿的其他项目自愿放弃，甲方不再向石__及其家属主张。

三、乙方在本协议签订之日起一次性付清上述赔偿款项；赔偿款项付清之日起，甲乙双方不再存在任何经济纠纷，甲方不再追究被告人民事责任。

四、甲方自愿向北京市大兴区人民法院表达如下观点：甲方作为本案被害人父母，自愿接受被告人石__及其父母的道歉和赔偿，对石__的犯罪行为完全予以谅解，自愿不再追究石__的刑事责任，请求法院给予石去鹏改过自新的机会，对被告人石__予以轻判。

五、本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，呈交北京市大兴区人民法院一份。

甲方：乙方：

年月日年月日。

交通事故赔偿协议书全文

甲方：

乙方：

对于年月日发生的，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方赔偿给乙方各项损失共计元人民币（包括已经支付的元）。

二、剩余元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。

三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

六、本协议自双方当事人签字后生效。

七、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。

甲方（签字）：乙方（签字）：

年月日年月日。

交通事故赔偿协议书

甲方：，男，汉族，云南省大理州________县________镇________村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

乙方：，女，汉族，云南省大理州________县________镇________村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

20________年________月________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州________县________镇________村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至________县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20________年____月________日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________________元、误工费____________元、护理费________________元、住院伙食补助费____________元、复查费________元等费用，合计____________________元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，________交警大队备案一份。

甲方（签字）：年月日乙方（签字）：

交通事故赔偿协议书

甲方：姓名：性别：年龄：户籍所在地：现在住址：

乙方：姓名：性别：年龄：户籍所在地：现在住址：

事件概括：年月日时分，驾驶车(牌照号)由行至公路公里处处时，与前面正常行驶的车(牌照号)相撞，造成当场死亡。现(甲方)与(乙方)就死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费等共计人民币万元，大写万元)。

二、甲方将上述万元于本协议签订后当日付给乙方万元，剩余的万元于年月日前一次性付给乙方。

三、上述费用支付给乙方后，由乙方二人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行付款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行二次(最终)付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由首先提出方自行承担，另一方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理的。

七、本协议内容甲乙双方均已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方有证人在场，乙方有在场共同见证并都已对协议内容表示满意。

八、本协议为一次性终结处理协议。

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：代表：

乙方：代表：

交通事故赔偿协议书

乙方：

丙方（见证方）：交警大队。

年月日，乙方的亲属张某某与甲方驾驶的车辆发生碰撞，发生交通事故，导致张______不幸身故。为妥善解决问题，双方本着友好协商的精神，就本次伤害处理达成如下协议：

1、医疗费：元。《最高人民法院人身损害司法解释》第19条：医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。

2、死亡赔偿金：元。依据：《最高人民法院人身损害司法解释》第29条规定：死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。

3、丧葬费：元依据：《人身损害司法解释》第27条规定：丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。

4、被抚养人生活费：元。

5、交通费：元。依据：《人身损害司法解释》第22条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。

6、精神损害赔偿金：元。上述总计：元。按照《交通事故认定书》责任划分：甲方应支付乙方元。此费用已包含与此次事故相关的所有费用。经双方积极协商，甲方一次性向乙方支付全部万元费用。

二、甲方向乙方一次性支付，该款项在本协议签订后并在______交警大队的主持下向乙方支付。

三、乙方配合甲方进行保险理赔工作，及时提供保险理赔相关证据和手续。

四、该协议签订后，乙方保证不再追究甲方的任何责任（包括民事、刑事等），也不再采取其他等行为。

五、甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔，甲乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任，本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。如有反悔应向对方支付违约金30000元。

六、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

七、见证方保证本合同给付的赔偿金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。见证方协调受害方赔偿金的合理分配和使用。

八、本协议经三方签字生效，一式三份，三方各执一份。

甲方（签字）：乙方（签字）：

丙方（见证方）：

年月日年月日。

交通事故赔偿协议书

20________年5月7日17时00分，于________驾驶小客车(内乘王________、王____)由西向东行至北京市________区________与________国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王________抢救无效死亡。现于________(甲方)与王________的六名近亲属(乙方)就王________死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁________支付给了王________的哥哥王________)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王________死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：乙方：

交通事故赔偿协议书全文

甲方：

乙方：

20xx年7月31日凌晨30分，在贺兰县金贵镇新渠村小学门口，甲方驾驶车牌号为：宁atxx的出租车与乙方摩托车相撞，造成乙方摩托车严重变形，造成摩托车驾驶人马保龙和马保军坐在摩托车后座位上两人脸部轻微受伤。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、由于本肇事责任者为甲方，甲方必须支付马保龙、马保军住院期间的医药费7000元及摩托车维修费。

二、乙方为事故次要责任者，乙方必须承担甲方车辆维修和务工损失费共元。

三、本协议签订后，甲、乙双方就本次交通事故的民事赔偿协议已达成。乙方不得就本次交通事故的损害赔偿事宜再次向对方及任何第三方提出赔偿要求或提起诉讼。

四、本协议书一式四份，甲、乙双方各执一份，呈检察院、法院各一份，甲乙双方签字生效。

甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________。

交通事故赔偿协议书

交通事故赔偿协议书

20xx年月日，甲方驾驶赣ay号大众桑塔纳牌轿车行驶至路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞，至受害人(医疗机构诊断结果)。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣ay车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在保险公司支公司投保了(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据《中华人民共和国道路交通安全法》、《道路交通事故处理办法》、《道路交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

三、 本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;

四、 甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金(小写)元整;

八、 若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金元整;

十、 本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

交通事故赔偿协议书

年月日时分，甲方驾驶号轿车由去，行至县公路处时，与横过公路的.行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过县公安交通警察大队支付了甲方万元医疗费。经县公安交通警察大队号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金万元人民币，包括先前已经支付的万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字(手印)：__________ 乙方签字(手印)：__________

甲方委托代理人：__________ 乙方委托代理人：__________

联系电话：__________ 联系电话：__________

签约时间：__________ 签约时间：__________

交通事故赔偿协议书

甲方:姓名____，籍贯____，身份证号:____，联系方式:____。

乙方:姓名____，籍贯____，身份证号:____，联系方式:____。

x年x月x日x时x分许，与在地点发生交通事故，导致受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第号道路交通事故责任认定书)。

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议:。

一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

二、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

四、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

五、本协议自双方签字并按手印后生效。

六、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字):。

乙方(签字):。

交通事故赔偿协议书

对于20____年1月15日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计4500000元人民币（包括已经支付的20xx.00元）。

二、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的4300000元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

五、本协议自双方当事人签字后生效。

六、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

交通事故赔偿协议书

甲方：，男，汉族，云南省大理州 县 镇 村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

乙方：，女，汉族，云南省大理州 县 镇 村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

年 月 日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州 县 镇 村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至 县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。 年 月 日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费 元、误工费 元、护理费 元、住院伙食补助费 元、复查费 元等费用，合计 元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份， 交警大队备案一份。

甲方（签字）： 年 月 日 乙方（签字）： 年 日闻言 审听，笔动冤明；受人之托，忠人之事；知情释法，拼理力争；高悬义剑，拍案而起；人间正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不压正！

交通事故赔偿协议书

甲方：________，男，汉族，广东省佛山市________________________。身份证号：________________________，系“粤e________”号小货车驾驶员。

乙方：________，女，汉族，广东省佛山市________________________。身份证号：________________________，系该交通事故受害人。

______年___月___日晚，甲方驾驶一辆小货车在佛山禅城区亲仁路把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方右肋骨折断三根。当晚，甲方立即将乙方送至佛山中医院紧急救治。佛山市禅城区公安局交警大队认定甲方负全部责任，乙方无责任，______年___月___日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间的医疗费已由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方后续治疗费___________日元、营养费________元、误工费___________元、护理费___________元、住院伙食补助费___________元、交通费___________元等费用，合计___________元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任，以后互不追究。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：___________。

______年___月___日。

乙方(签字)：___________。

______年___月___日。

交通事故赔偿协议书

____年____月____日，甲方____驾驶赣ay____号大众桑塔纳牌轿车行驶至____路段(可详细说明)与受害人乙方____发生碰撞，至受害人____________(医疗机构诊断结果)。交通事故赔偿协议书范本。本起交通事故经南昌市公安局东湖区交警大队认定，在此次交通事故中车辆方负此次交通事故的全部责任。赣ay____车载交通部门登记的实际车主为青岛联信商务咨询有限公司南昌分公司，该车在____保险公司____支公司投保了____________(保险种类)。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，依据中华人民共和国道路交通安全法、道路交通事故处理办法、道路交通事故处理程序规定、最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释的规定，在南昌市公安局东湖区交警大队的见证下，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:。

三、本协议签订后，为方便甲方进行保险理赔，甲乙双方都同意相互配合;。

八、若甲、乙双方任何一方违反本协议约定，违约方向对方支付违约金____元整;。

十、本协议一式三份，甲、乙双方和南昌市公安局东湖区交警大队各持一份，如各文本发生冲突，以甲方未经修改、涂改的文本为准。

签约时间:____________年______月______日。

交通事故赔偿协议书

甲方：___，男，汉族，____省____市____县____镇____村人。

身份证号：_____。

驾驶证号：_____。

系“____”车驾驶员。

乙方：___，女，汉族，____省____市____县____镇____村人。

身份证号：_____。

驾驶证号：_____。

20____年____月____日晚，……。

现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费__元、复查费____元等费用，合计____元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。

甲方（签字）：_____。

20____年__月__日。

乙方（签字）：_____。

20____年__月__日。

交通事故赔偿协议书

甲方：林某某，身份证号：住址：

乙方：a某，身份证号：住址：

事故经过：

现林某、a某双方经过充分协商，自愿达成如下和解协议：

1、林某除支付a某某年某月某日至某年某月某日的医疗费外（以医院出具的收费单据为准），另行赔付a某人民币xxx元（大写）。

2、本协议签订当日林某需一次性将元的赔偿款全部支付给a某。

3、本协议签订后，林某与a某之间再无其他任何纠纷，a某及其代理人不得就本次事故所导致的损害向林某主张任何权利。

4、本协议签订当日乙方需向甲方提供如下材料原件：

（1）门诊病例一份；住院、出院记录一份。

（2）医疗费收据（共计张，金额为元）。

本协议一式两份甲、乙双方各执一份，由双方各保留一份。

本协议自签订之日起生效，具有同等法律效力。

甲方：乙方：

xx年xx月xx日xx年xx月xx日