常用交通事故赔偿起诉状范文（16篇）

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常用交通事故赔偿起诉状

请求事项：（写明向法院起诉所要达到的目的）。

1、******。

2、******。

事实和理由：（写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址）。

此致

______人民法院。

原告：（签名或盖章）。

__年__月___日。

附：一、本诉状副本份（按被告人数确定份数）；

二、证据份；

三、其他材料份。

交通事故赔偿民事起诉状

被告：__________公司，住所地________。

法定代表人：________，总经理。

案由：机动车交通事故责任纠纷。

诉讼请求：

2、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

原告是一家__公司的法定代表人，因工作需要于____年____月____日购买全新奥迪a6l一辆，车牌号为_________。

____年__月__日__时许，原告驾驶上述车辆在__________区附近路面上正常行驶，被告工作人员_______驾驶该单位__大型客车在上述路段违规变道，将原告驾驶的车辆撞击、损毁，并造成正常骑行两轮摩托的第三人受伤。

事后，经______市公安局交警二分局第_____号道路交通事故事故认定书认定：被告工作人员承担事故全部责任。

原告的车辆毁损严重，不得不拖到4s店维修，维修费共计_____万多元，该费用已由被告及其保险公司承担。

在此期间，原告为了工作方便，只得向租赁公司租用同款______车型一辆，共支付租赁费_____元。

同时，4s店修复出来的车辆无论是安全性能、驾乘舒适度，还是再出手的交易价格都与原来不可同日而语，车辆价值贬损是显而易见的，而且是严重的，4s店的.工作人员以及二手车市场的工作人员都估算贬损价值应该在_____万左右。

为此，原告多次试图和被告协商沟通，希望被告为此承担责任，无奈被告不愿意为此承担责任。

原告认为，自己买车是为了工作方便，因车辆受损严重无法使用时，需要支付费用找替代交通工具，不然，原告之前没必要买车，同时原告租用的替代交通工具与受损的车辆属同一型号，因此，为此支付的费用应该由被告承担。

为此，为了维护自己的合法权利，现依法向你院提起诉讼。望依法判决！

此致

敬礼！

_______区人民法院。

原告：

____年____月____日。

常用交通事故赔偿起诉状

联系电话：xxxxxxx。

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金*******元(具体详见清单);。

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费********元;。

三、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

左手皮肤挫伤，胸ct：双肺挫伤，多发性挫伤。后经兰州市公安分局交警支队认定，被告对上述事故承担只要责任之一，原告无责任(见证据1)。原告又于206月18日，经甘肃金麟司法医学鉴定所伤残评定，确认“路交通事故致***********，属十级伤残”(见证据2)。赔偿事宜经双方协商不能达成一致意见，被告一直推诿、拒绝协商赔偿问题。综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的`侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

皋兰县人民法院。

具状人(签名)：

附件：1、本诉状副本2份。

2、证据10份，共13页。

3、原告的身份证复印件。

4、被告的信息资料。

交通事故赔偿起诉状

原告：陈______，男，_______年___月___日出生，族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。

被告：于______，男，_______年___月___日出生，汉族，____________有限责任公司职工，住_______市______区______小区______室。

诉讼请求：

1、请求法院判令被告赔偿原告误工费_______________元，营养费_______元，护理费____________元，住院伙食补助费____________元。

2、请求法院判令被告赔偿原告交通费_________元。

3、请求法院判令被告赔偿原告财物损失____________元。

4、请求法院判令被告赔偿原告精神损失费_______________元。

4、请求法院判令被告赔偿原告伤残赔偿金、残疾辅助器具用。

5、请求法院判令被告承担本案的全部诉讼费用。

事实和理由：

____________年______月______日______时______分，在_______路上，被告驾驶被告有限公司的号小型出租客运车由南向北行驶，途中从后面将骑自行车上班的原告撞倒，原告被送到急救中心进行抢救，经医院诊断为：____________。事故发生后，被告支付过住院期间的.医疗费用，对于此事故给原告造成的误工等其他费用，双方未能协商一致。为维护原告的合法权益，特诉至贵院，请求__法院支持原告的诉讼请求。

此致

_______区人民法院。

状诉人：_______。

____________年______月______日。

常用交通事故赔偿起诉状

原告：李**，女，汉族，1960年1月20日出生，住长春市朝阳区延安大路**小区4栋1单元602号。

被告：长春*********有限公司（以下简称**公司），住所地长春市经开区东南湖大路1111号。

法定代表人：***。

诉讼请求：

三、诉讼费、鉴定费等由被告负担。

事实和理由：

**年9月20日8时20分许，被告刘**驾驶吉a0000号小型轿车，沿亚泰大街由北向南行驶，行驶至亚泰大街光复路北口处闪躲其他车辆时，与同方向原告王**驾驶的吉a1234号二轮摩托车（车上载乘原告李**）刮撞，发生道路交通事故，致原告王**李**受伤。本次道路交通事故经长春市公安局交通警察支队宽城大队认定，被告刘**承担此道路交通事故的主要责任，案外人王**承担此道路交通事故的'次要责任，原告李**无责任。

原告李**事故当日入吉林大学第二医院，经简单治疗后，转至吉林大学第一医院继续治疗，由吉林大学第一医院确诊为腰椎爆裂性骨折，住院25天后出院，至今仍在家休养。

经查明，被告刘**所驾驶车辆为出租车，车辆所有人为被告**公司，车辆在被告保险公司处投保了交强险。

原告认为被告刘**未确保安全行驶造成交通事故，负事故的主要责任，应按其责任比例承担对原告遭受人身损害的赔偿责任，被告**公司作为车主及被告刘**的雇主应当对原告遭受的人身损害承担连带赔偿责任，被告保险公司应在交强险及商业第三者责任保险范围内对原告人身损害承担承担赔偿责任。故原告提起诉讼，请求法院依法支持原告的诉讼请求，维护原告的合法权益。

此致

长春市**区人民法院。

起诉人：李****年5月20日。

交通事故赔偿民事起诉状

原告：

住址：

被告：

住址：

一、赔偿原告医疗费、交通费共计______元；

二、赔偿原告车辆损失费______元；

三、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_____元；

四、本案诉讼费由被告承担。

_____年____月____日下午____时，当原告在上班途中，骑车正常行经_____路、________路路口时，遭遇被告____驾驶的车（牌号为____）右转弯撞击，致使原告头部直接坠地及身体多处受伤，并致使原告的自行车严重损坏。事故发生后原告被送往市________医院，经门诊诊断，造成原告头部-底骨折，左颞顶头皮下血肿等。后经________公安分局交巡警支队认定，被告对上述事故承担全部责任，原告无责任（见证据____）。原告又于____年____月____日，经上海市道路交通事故鉴定中心伤残评定，确认“__________________，属____级伤残”（见证据____）。双方就赔偿事宜不能达成一致意见，交警出具了道路交通事故损害赔偿调解终结书。

原告认为：被告的行为显然构成对原告的`侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

敬礼！

________人民法院

原告：_________

_____年____月____日

常用交通事故赔偿起诉状

原告：赵雅文，女，1988年5月6日出生，首都经济贸易大学学生，住首都经济贸易大学学生宿舍。

被告：北京市五环顺通物流有限公司。

法定代表人：林王青职务：董事长电话：86793548。

住所地：北京市大兴区旧宫镇大有庄路旧忠路24号。

被告：中国人民财产保险股份有限公司北京市大兴支公司。

负责人：田淑华职务：经理电话:69442765。

住所地：北京市大兴区黄村镇行政街26号。

诉讼请求：

1、请求判令两被告赔偿原告直接经济损失3870.99元。

2、请求判令两被告支付原告营养费1000元、护理费500元。

3、请求判令两被告支付原告精神抚慰金5000元。

4、请求判令两被告承担本案所有诉讼费用。

事实与理由：

20xx年8月23日上午9时左右，原告赵雅文骑自行车在樊羊路离首都经济贸易大学100米处往该校方向靠路边正常骑行，突然被第一被告北京市五环顺通物流有限公司司机窦庆刚所开车牌号为“京g50314”的中型厢式货车撞倒，原告随即倒地，当时头部距货车右后车轮仅1公分距离，情况十分危险;原告佩戴的'眼镜现场被摔脆折断，下落不明。经拨打120急救电话，原告被送至北京佑安门医院，经诊断原告包括肩膀、左腰、左手、膝盖、左脚在内多处软组织损伤，医生告知原告休息一周，第一被告司机为原告支付了全部医药费用。8月25日，因第一被告急于取回被暂扣的车辆，原告禁不起被告再三轮番电话骚扰和催促，在浑身是伤、伤口还在流血的情况下，和第一被告司机到北京市公安局公安交通管理局丰台交通支队丰北大队做事故笔录，丰北大队作出“(20xx)京丰北字第2378号”《道路交通事故认定书》，认定由第一被告司机窦庆刚负全责。因窦庆刚系在履行职务的过程中肇事，因又第一被告承担赔偿责任。但时至今日，第一被告一再推诿，拒作任何赔偿。

因为此次交通事故，除医药费用之外，原告还造成若干财产损失，其中包括眼镜一副，价值500元;外衣一件，价值198元;裤子一件，价值207元;鞋子一双，价值467元;自行车一辆，价值450元;手串一副，价值1299元;往返学校、交通队、实习单位等地，支付交通费115元;误工费损失634.99元。

根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条，第二十二条、第二十四条之规定，第一被告司机交通肇事造成原告人身伤害，作为其所在单位的第一被告应该赔偿原告所有医药费用及其他财产损失。原告受伤期间，由于行动不便，由其宿舍舍友照顾其生活起居，第一被告还应支付原告营养费1000元，护理费500元。由于事发突然、情况危急，第一被告的货车仅在距离原告一公分处刹车，给原告造成了巨大的心理伤害、留下了很深的心理阴影。由于车祸的影响，原告至今不敢再骑自行车，看见货车就有恐惧心理，另外由于害怕父母担心，关于此次事故原告至今仍不敢告诉家乡的父母。第一被告再三推诿，更使得原告心力交瘁，加剧了心理创伤。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，故原告还有权要求第一被告向原告支付精神抚慰金5000元。鉴于第一被告已向第二被告投保，第二被告应与第一被告共同承担连带赔偿责任。另外，原告至今伤口尚未痊愈并可能留有后遗症，左肩、左手和左膝等多处仍留有疤痕，随时需要进行后续治疗，原告保留继续索赔的权利。

综上所述，原告特根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百零八条》之规定提起诉讼，恳请人民法院依法判决两被告连带赔偿原告各种经济损失，共计人民币9870.99元，依法维护当事人的合法权益，捍卫法律的尊严。

此致

北京市丰台区人民法院。

具状人：

20xx年9月15日。

交通事故赔偿起诉状写法

常用交通事故赔偿起诉状

被告1：纩三，男，1978年1月8日出生，汉族，住湖南省长沙县星沙派出所星沙镇开元路社区长沙环宇石英砂有限公司特立路2号。联系电话：

被告2：xxxxx客运公司。

地址：xxxxxxxxxxxxxxxxx。

法定代表人：黄永科。联系电话：

被告3：中国太平洋财产保险股份有限公司。

地址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。

法定代表人：xxxxxxxxxxxxx。

诉讼请求：

2、判令被告3在保险限额内承担保险赔偿责任;。

3、判令被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由：

湘afc68q系被告2xxxxx客运公司出租车，被告1系该车辆驾驶员，被告3系该车辆承保人。4月26日10时10分，被告1纩三驾驶湘afc68q号小汽车经过三一路农业银行路段时，由于被告纩三严重忽视交通安全，未按规定让行，导致与原告刘伟所骑的自行车相撞，造成刘伟右踝部粉碎性骨折的交通事故。长沙市公安局交-警支队长沙县交-警大队到场后，经相关程序作出长公交认字[]第00046号道路交通事故认定书，认定被告纩三对本次事故承担主要责任，原告刘伟承担次要责任。事故发生后，原告被送往浏阳市骨科医院后转至长沙县星沙医院就诊，前后共花费医疗费18630元(此款被告已付)。1月4日经长沙兴湘司法鉴定所[2011]临鉴字第764号鉴定意见书鉴定，原告刘伟右胫腓骨远端粉碎性开放性骨折，右踝关节活动不能，构成10级伤残，休息治疗期为8个月，后期治疗费约需10000元。

事发后，原告多次与被告协商未果。原告认为由于被告纩三严重忽视交通安全导致了本次交通事故的发生，应对本次交通事故承担损害赔偿责任;被告xxxxx客运公司作为涉案车辆的所有人，依法应承担连带赔偿责任;被告保险公司作为事故车辆的承保人，依据《道路交通法》应在保险合同约定的限额内承担保险责任。鉴于此，原告为维护自己的合法权益，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，特向贵院提起诉讼，请求法院依法判决。

此致

xxx人民法院。

具状人：

202月20日。

交通事故赔偿民事起诉状

被告：__________公司，住所地________。

法定代表人：________，总经理。

案由：机动车交通事故责任纠纷

2、本案全部诉讼费用由被告承担。

原告是一家__公司的法定代表人，因工作需要于__年__月__日购买______，车牌号为________。

____年__月__日__时许，原告驾驶上述车辆在成都市金牛区附近路面上正常行驶，被告工作人员王二麻子驾驶该单位川a__大型客车在上述路段违规变道，将原告驾驶的车辆撞击、损毁，并造成正常骑行两轮摩托的第三人受伤。

事后，经成都市公安局交警二分局第1233211号道路交通事故事故认定书认定：被告工作人员承担事故全部责任。

原告的车辆毁损严重，不得不拖到4s店维修，维修费共计万多元，该费用已由被告及其保险公司承担。

在此期间，原告为了工作方便，只得向租赁公司租用同款奥迪a6l车型一辆，共支付租赁费__元。

同时，4s店修复出来的车辆无论是安全性能、驾乘舒适度，还是再出手的交易价格都与原来不可同日而语，车辆价值贬损是显而易见的，而且是严重的，4s店的.工作人员以及二手车市场的工作人员都估算贬损价值应该在万左右。

为此，原告多次试图和被告协商沟通，希望被告为此承担责任，无奈被告不愿意为此承担责任。

原告认为，自己买车是为了工作方便，因车辆受损严重无法使用时，需要支付费用找替代交通工具，不然，原告之前没必要买车，同时原告租用的替代交通工具与受损的车辆属同一型号，因此，为此支付的费用应该由被告承担。

为此，为了维护自己的合法权利，现依法向你院提起诉讼。望依法判决！

原告：

____年____月____日

交通事故赔偿民事起诉状

原告：

住址：

被告一：

住址：

被告二：

住址：

1、判令被告赔偿停运期间_______元；

2、判令被告承担本案一切诉讼费用。

_____年____月_____日原告_______驾驶_______出租车公司______出租车与被告______驾驶______车辆发生碰撞。事故发生后经______市公安交通警察支队_____大队认定被告方司机______负责。原告______所驾驶的车辆因事故造成损坏经_______财产保险股份有限公司定损为_______元，损坏后送到修理厂修理，_____年____月_____日修理完毕交给原告_______行驶。

原告认为：被告_____在行车中未确保安全行车，与原告车辆发生追尾，致使原告车辆损坏并造成车辆无法正常营运，由此造成的车辆停运损失，被告理应承担民事赔偿责任。被告______作为车主理应对肇事司机杨某的行为承担连带责任。原告的车辆是从事出租营运的，由于被告的肇事行为致使原告的车辆停止营运______天，损失十分惨重。根据我国《民法通则》第117条之规定，损坏国家的、集体的或他人财产的.，应当恢复原状或者折价赔偿。受害人因此遭受其他重大损失的，侵害人并应当赔偿损失。以及《最高人民法院关于中的财产损失是否包括被损车辆停运损失问题的批复》中指出的交通事故损害赔偿案件中，如果受害人以被损车辆用于旅客运输经营活动，要求赔偿被损车辆修复期间的停运损失，者应当予以赔偿。据此，原告请求人民法院判决两被告赔偿原告的停运损失。

此致

敬礼！

________人民法院。

起诉人：__________。

_____年____月_____日。

交通事故赔偿民事起诉状

原告：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

被告一：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

被告二：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

被告三：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

1、请求判令被告一立即赔偿给原告后期治疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金共计______________元。

2、请求判令被告二对上述赔偿义务承担连带责任。

3、请求判令被告三在保险赔付范围内承担赔偿责任。

4、请求判令三被告承担本案的全部诉讼费用。

_______年_______月_______日，原告驾驶自行车至_____________________，被被告一的员工被告二驾驶的车牌号为_____________________的出租车撞伤。经_____________________交通大队认定，被告二负事故全部责任。原告于事故当日被送入_____________________医院就医，于______________年_______月_______日出院，被诊断为急性颅脑损伤、胸部闭合性损伤、左耳外伤以及多发软组织损伤。_____________________司法鉴定中心于_______年_______月_______日出具了《司法鉴定意见书》，鉴定原告不构成伤残等级，后续医疗费_______元，误工_______日，护理_______日。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定：“雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。”在本案中，被告二为被告一的.员工，因其在从事出租车业务中致使原告受伤，故损害后果应由被告一承担。同时，因为被告二不按规定让行的违反交通法规的行为造成本案事故的发生，有重大过错，应当与被告一承担连带赔偿责任。被告一在被告三处为涉案的______________出租车投了保单号为____________________________的商业保险，因此被告三应在保险赔付范围内承担赔偿责任。

事故发生后，被告一为原告支付了医疗费用，但拒绝支付其他费用。原告多次要三被告协商赔偿事宜，但均无法达成一致意见，双方因此成讼。

综上所述，根据法律相关规定，原告为维护自己的合法权益，特提起民事诉讼，敬请人民法院依法判决。

具状人：_______

_______年_______月_______日

交通事故赔偿民事起诉状

原告:______，男，______年__月__日出生，汉族，住________。联系方式：________。

身份证号：____________。

被告：______，男，______年__月__日出生，汉族，住________。联系方式：________。

身份证号：____________。

诉讼请求：

1、依法判令撤销二原告和二被告于____年11月30日签订的《协议》；

2、本案诉讼费由二被告承担。

事实与理由：

____年____月____日，被告____骑车行使至____镇______路时，与原告______发生碰撞，造成原告______右股骨骨折的交通事故。经______交通警察大队认定，被告____负事故的全部责任，原告无责任。原告在______医院进行治疗，被告____承担了住院期间产生的医疗费。____年____月____日，原告与被告签订了《协议》，协议约定被告______作为负交通事故全部责任的责任人赔付原告治疗费用、护理费、伙食费32440元外，同时再给付30000元作为后期治疗、护理以及其他费用。

《协议》签订后，原告收到了被告给付的上述费用，但原告经医院治疗后的一直未能痊愈，经医院诊断，原告右股骨需要手术更换，____年____月____日在医院手术更换了右股骨，共计花费手术费、药费等各项费用____元，同时护理费用预计在____元左右，误工费____万元左右。

二原告认为：二原告与二被告签订协议是基于原告____痊愈的目的能够达到的前提下所签署，而目前原告未能痊愈且有进一步恶化的趋势，明显违背双方签署的目的。同时，二原告并非专业医务人员，当时对骨折病情有可能产生的并发症无法充分预见，在签订《协议》时存在重大的.误解。另外，原告受伤进行治疗，基本丧失生活自理能力，又需要专人陪护（目前由____全天陪护），现已无收入来源，二被告支付的____万元费用早已支用完毕，同时已支付____万元的手术及护理费用等，双方当时签订的协议对二原告明显不公。

综上，为了保护原告的合法权益，二原告特提起诉讼，请求依法判令撤销二原告和二被告于____年____月____日签订的《协议》,判决支持原告的诉讼请求。

此致

敬礼！

____人民法院。

具状人：

______年____月____日。

交通事故赔偿民事起诉状

原告：_________，性别：_______，___族，________年____月____日出生，______人。身份证号：____________，住址：________________,联系电话：______________。

被告：_________，性别：_______，___族，________年____月____日出生，______人。身份证号：____________，住址：________________,联系电话：______________。

一、请求依法判令被告赔偿原告因道路交通事故致人_________的各项损失共计______元人民币。

二、本案诉讼费及其他费用全部由被告承担。

事实及理由：

________年____月____日____时____分许，被告_________驾驶_________轿车沿___________道路由_____向_____行驶时与行人_________(原告)发生交通事故，至原告_________受伤。_________公安局交警支队_____大队认定，被告_________违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条之规定，为造成事故的全部原因，承担事故的'全部责任，原告不承担责任。经______________医院诊断为______________________。后经_________道路事故伤残鉴定委员会评定为______级伤残，_______功能丧失______以上。_____次手术过后，_____仍不可______，需继续治疗。被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，造成损失包括医疗费_____________元，被告_________已支付_____元;误工费_____元;护理费______元;住院伙食补助费_____;营养费______元;轮椅_____元;鉴定费______元;伤残赔偿金______元;_____次手术费______元;交通费______元;被扶养人生活费______元;精神损失费______元，共计______元人民币。综上所述，被告之行为给原告造成的不仅是身体的伤害，更带来了巨大的经济和精神负担，为维护原告的合法权益，特依据《道路交通安全法》、《民事诉讼法》之规定，向人民法院提起诉讼，敬请贵院依法审理，判如所请。

此致

敬礼！

______人民法院。

具状人：________。

________年____月____日。

交通事故赔偿民事起诉状

（如果是雇佣行为或者职务行为，可以将雇主，车辆所有人，司机单位列为共同被告）。

1、判决被告赔偿原告各项损失共计________元；

（包括：医疗费________元；住院伙食补助费________元；交通费________元；护理费________元；误工费________元；残疾/死亡赔偿金________元；被抚养人生活费________元；鉴定费________元；营养费________元；精神损害抚慰金________元）。

2、判决被告承担本案诉讼费用。

________年________月________日，原告（驾驶________号车）行至________地，遇被告驾驶________号车，由于被告驾驶不当，将原告撞伤（导致发生两车相撞事故）。

本次事故经________市公安局交通管理局________队认定，被告对本次事故承担全部/同等/次要责任，原告对本次事故不承担/承担同等/承担主要责任。

本次事故给原告造成了重大损失，经过多次协商未果，不得已为维护自身合法权益，特诉至贵院，恳请贵院依法裁判。

具状人：________。

________年________月________日。

交通事故赔偿民事起诉状

被反诉人二：_________________保险股份有限公司佛山市分公司

住所：_________________

负责人：_________________

1、依法判令被反诉人支付反诉人医疗费2150.73元、交通费500元、伙食费150天、护理费150元、误工费5000元，合计损失7950.73元。

2、依法判令被反诉人承担所有诉讼费用。

________年____月____日________时，被反诉人驾驶车牌号为粤________小型客户与反诉人驾驶的粤________，行驶至________路发生碰撞。后经禅城区公安局交通警察大队处理，认定被反诉人负次要责任。由此事故反诉人产生了各种损失，就损失等问题反诉人同被反诉人多次协商，但被反诉人不予理睬，造成调解未果。所以，反诉人才依据相关事故责任认定，提出反诉，请求法院依法裁决。

反诉人：_________________

________年____月____日