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自行协商解决篇一
乙方(受害方家属):_____
丙方(担保人):_____
_____年_____月_____日甲方及甲方司机不安全驾驶机动车(车牌号冀d3e568)与其他车辆在发生交通事故,致使车上乘车人员兼倒班司机在该交通事故中当场死亡。现甲乙双方就赔偿事宜在公平、自愿、平等的基础上,根据国家相关法律、法规规定,经双方协商一致,签订本赔偿协议,以供双方共同遵守:
第一条甲方在签署本协议时应先行支付乙方(大写)赔偿,以作为签署本协议的诚意金。
第二条经甲乙双方协商,由甲方向乙方支付死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、受害人家属精神抚慰金、受害人家属办理丧葬事宜的支出的误工费、交通费、住宿费等其他合理损失,共计(大写)。
第三条上述第二条赔偿款项甲方分(几期)支付乙方,每笔支付时间为,甲方以现金或银行卡转账(包括微信、支付宝等)的方式将赔偿款项汇入乙方指定的(姓名)的银行账户,账号。
第四条为保证赔偿款项的'全部履行,由丙方为甲方提供担保,同时丙方督促甲方在规定时间内履行赔偿义务,若甲方没有完全按照本协议履行赔偿义务,乙方可通过所有合法手段包括但不限于催告、诉讼等方式要求丙方代为支付甲方所欠乙方的全部赔偿款项。
第五条甲方承诺,在本协议签署之日起(时间)内支付全部赔偿,若甲方没有在承诺时间支付全部赔偿或者第二条规定的支付时间内支付部分赔偿,视为甲方违约,乙方仍可就赔偿事宜向甲方主张权利。
第六条上述赔偿款项甲方支付给乙方后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其处理分配赔偿款项与甲方无任何关系。
第七条甲方履行全部赔偿义务完毕后,此事即告终结,甲乙双方不再有任何权利义务关系。乙方承诺待乙方收到全部赔偿款后,乙方及乙方家属不再追究甲方的责任。
第八条因死者系该事故车辆上的乘车人员及倒班司机,属于甲方车辆车上人员责任险的赔偿范围,该保险赔偿款项由甲乙双方协商处理。
第九条甲乙双方任何一方违反本协议约定,违约方应赔偿守约方违约金。
第十条本协议未尽事宜,由甲乙双方协商确定或者签署补充协议。
第十一条如履行本协议发生争议,由双方协商解决,协商不成或不愿协商,由乙方所在地的人民法院诉讼解决。
第十二条本协议自双方签字(盖章、按手印)之日生效。
第十三条本协议壹式份,甲乙双方各执一份。
甲方:_____乙方:_____丙方:_____
自行协商解决篇二
甲方:______,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。
乙方:______,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。
甲乙双方在平等、自愿的'基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:
一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。
二、乙方同意理解上述赔偿款项,并放下对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何职责。
三、甲乙双方当事人应用心协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。
四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部职责。
五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。
六、本协议一式三份,甲、乙双方和______交警大队各持一份。
甲方:________
乙方:________
________年________月________日
自行协商解决篇三
甲方:____________________(医疗机构)
乙方:______________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
身份证号:_____ 住院号:_____
疾病诊断:_____
治疗结果: _____
二、 方共同认定的医疗事故等级:
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:_____元;
3、住院伙食补助费:_____元;
4、陪护费:_____元;
5、残疾生活补助费:_____元;
6、残疾用具费:_____元;
7、丧葬费:_____元;
8、被抚养人生活费:_____元;
9、交通费:_____元;
10、住宿费:_____元;
11、精神损害抚慰金:_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_____元(不超过2人)
合计:_____元
五、_偿款给付时间:
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理:
2、 如为死亡患者,尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____ 乙方:_____见证人:_____
日期:_____日期:_____ 日期:_____
自行协商解决篇四
乙方:__________
于________年____月____日,甲方驾驶____号与在____地段与乙方驾驶的____号车发生碰撞,造成两车损坏的道路交通事故。
现经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计____________元人民币(包括已经支付的____________元)。
二、损失赔偿项目包括乙方的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、等各项损失赔偿。
三、本协议签定时,甲方支付乙方____________元,余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后,支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第六条的约定。乙方不配合甲方工作的,甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时,双方均是在自愿的情形下签订的,不存在任何重大误解或显示公平的情形,甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后,在甲方向保险公司理赔时,乙方应积极配合甲方和保险公司的工作,内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等,如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时,乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。
甲方(签字):_____乙方(签字):_____
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
自行协商解决篇五
甲方:
身份证号吗:住址:
联系电话:
乙方:
身份证号码:住址:
联系电话:
交通事故基本事实及双方责任:
__年__月__日下午3点19分,甲方驾驶的琼____与乙方驾驶的______在滨海大道和丘海大道交界处往西100多米处发生相撞导致交通事故,造成乙方车辆损害。经海口市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定:甲方负全责。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议:
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币贰万元整(包括已经支付的 元)。
二、第一项的赔偿包含车辆损失赔偿及各种损失。
三、本协议签订时,甲方必须支付乙方所剩下的余款 元。乙方须向甲方出具收据金额人民币贰万元整。(之前已出具收据的金额则扣减)
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
六、本协议一式两份,双方各保存一份。
甲方:乙方:
__年__月__日__年__月__日