实用工程事故赔偿协议书（通用15篇）

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工程项目工伤事故赔偿协议书

为贯彻“安全第一、预防为主”的方针，根据《安全生产法》第四十一规定，双方在签订施工合同的同时，签订本安全管理协议。

2.工程地点:___________________________。

3.承包方式:。

二、安全管理协议期限:。

自___年__月__日至___年___月___日。

二、协议内容：

1.甲乙双方必须认真贯彻国家、省、市安全生产主观部门的有关安全、消防工作的方针、政策、严格执行有关劳动保护法规、条例、规定。

2.甲乙双方都应有安全管理组织体制，包括主观安全生产的领导，各级专职、兼职的安全担当，应当有各工种的安全操作规程、特种作业人员的审证考核制度、各级安全生产岗位的责任、定期安全检查制度和安全教育制度等。

3.甲乙双方在施工前要认真勘察现场：

(1)工程项目应由甲方编制施工组织总体计划和全局设想;。

(2)工程项目应由乙方按甲方的要求自行编制施工组织计划，并经甲方同意。

(3)工程施工中乙方需使用的设备有;。

接触到甲方设备有。

(4)可能存在的不安全因素有：;。

针对不安全因素应采取的安全措施有：。

4.甲乙双方的有关部门必须认真对本单位职工进行安全生产制度及安全技术知识教育，增加法制观念，提高职工的安全生产意识和自我保护的能力，督促职工自觉遵守安全生产纪律、制度和法规。

5.施工前，甲方可对乙方的管理、施工人员进行安全生产进场教育，介绍有关安全生产制度、规定和要求。乙方应组织召开管理、施工人员安全生产教育会议，强化施工中有关安全、防火等规章制度及要求;乙方必须检查、督促施工人员严格遵守执行。

施工期间，乙方指派负责工程项目的有关安全、防火工作，成立消防组织，对消防器材的使用进行训练;甲方指派负责联系、检查乙方执行有关安全、防火规定。甲乙双方应经常联系，相互协助检查和处理与工程有关的安全、防火工作，共同预防事故的发生。

6.乙方在施工期间必须严格执行和遵守甲方的安全生产等各项规定，接受甲方的督促、检查。对于查出的隐患，乙方必须限期整改。

7.在施工及操作中的个人防护用品，由乙方自理。并确保施工现场人员自觉穿戴好防护用品。

8.甲乙双方人员对各自所在的施工区域、作业环境、操作设施、工具用具等必须认真检查，发现隐患立即停止施工，落实整改后方准施工。一经施工就表示乙方施工单位确认施工场所、作业环境、设施设备、工具用具等符合安全要求和处于安全状态。乙方对施工过程中由于上述因素不良而导致的事故后果负责。

9.原则上甲方不向乙方提供在施工中使用的机械设备、脚手架、爬梯、起重机械等设施，但在特殊情况下经甲方有关部门同意借用后，乙方首先要对所借用的设备进行安全自检，在确认安全性能良好的情况下方可使用，一旦乙方在自检中发现不安全因素而不可使用时，及时通知甲方，在不安全因素排除后才能使用。否则由此发生的后果有乙方负责。由乙方自行带入的设施设备或自行搭建的登高设施安全性由乙方负责，但必须接受甲方的监督检查。

10.乙方的人员，对施工现场脚手架、各类安全防护设施、安全标志和警告牌，不得擅自拆除、更改。如确实要拆除更动的，必须经甲乙双方指定的安全管理人员的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方可拆除。任何一方人员擅自拆除造成的后果，均由该方人员及单位负责。

11.特种设备作业必须执行国家《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，经省、市、地区的特种作业安全技术考核站培训考核后持证上岗，并按规定定期审证，中、小型机械的作业人员必须规定做到“定机定人”和有操作证;起重作业人员必须遵守“十不吊”规定，严禁违章、无证操作、严禁不懂电器、机械设备的人，擅自操作使用电器、机械设备。

12.乙方必须严格执行各类防火防爆制度，易燃易爆场所严禁吸烟及动用明火，消防器材不能挪作他用。电焊、气割作业应按规定办理动火审批手续，严格遵守“十不烧”规定，严禁使用电炉。冬季施工必须用明火加热的防冻措施时，应取得防火主管人员同意，落实防火、防中暑措施、并指派专人值班。

13.乙方成立的消防组织，消防负责人：成员：。

14.乙方如需甲方提供电源、设备，在使用前应先进行检测，并做好记录，如不符合安全规定的应及时向甲方提出，甲方应积极整改，合格后方准使用。不经甲方许可，擅自乱拉电气线路、使用甲方设备造成后果的，均由乙方负责。

15.贯彻先订合同后施工的原则。甲方不得指派乙方人员从事合同外的施工任务，乙方应拒绝合同外施工任务，否则由此造成的一切后果均由有关方负责。

16.乙方在施工中，应注意地下管线及高压架空线路的保护，甲方对地下管线和障碍物应详细交底。乙方应贯彻交底要求，如遇有问题，应及时向甲方有关部门联络，采取保护措施。

17.贯彻谁施工谁负责安全的原则。甲乙双方人员在施工期间造成伤亡(火警)火灾，机械等重大事故(包括甲、乙方责任造成对方人员、行人伤亡等)，双方应协力进行抢救伤员和保护现场，按国家及山东省有关事故报告规定在事故发生后的二十四小时内及时报告各自的上级主管部门及市、区劳动行政部门等有关机构。事故的损失和善后处理费用，应按责任，协商解决。

18.本协议的各项规定适用于立协议单位双方。如遇有同国家和山东省的有关法规不符合按国家和山东省的有关规定执行。

19.本协议经双方签字、盖章后生效，作为合同附件，甲、乙双方必须严格执行，由于违反本协议而造成的伤、亡事故，有违约方承担一切经济损失。本协议由双方各执一份，必要时送市、区劳动行政部门及有关部门备案。

工程项目工伤事故赔偿协议书

甲方：

住所：

联系电话：

乙方：

住所：

联系电话：

甲乙双方本着公平、平等、互利的原则订立合作协议如下：

第一条、甲乙双方自愿合作经营建筑装饰工程承包项目，总投资为_______万元。

甲方以人民币方式出资_______万元及业务资源。乙方（暂借甲方资金，_______年后从乙方盈利中扣除）以人民币出资_______万元及施工技术力量和工程管理。

第二条、本合作企业，在合作期间合作人出资的为共有财产，不得随意分割。合作终至后，各合作人的出资仍为个人所有，届时予以返还。

第三条、本合作企业经营期限为_______年。如果需要延长期限的，在期满前_______个月办理有关手续。

第四条、双方共同经营，合作人执行合作事务所产生的收益归全体合作人，所产生的亏损或者民事责任。

第五条、项目运作及施工过程中责任划分。

1、甲方负责项目运作直至签订（费用甲方自出）。乙方外聘协助设计或工程施工技术人员、外聘大型工程竞标做组织计划投标书（费用乙方自出）。

2、工程施工过程中甲乙双方都得、遵守装饰装修工程承包合同内容条款不得致意答应工程项目的增加或减少。增加或减少工程时需与业主方签订增减协议。

3、甲方负责及时督促业主方按合同条款支付工程款和工程尾款的结算。为维护公司的信誉第一原则、督促乙方按工程承包合同施工计划及时保质保量的施工，配合乙方给工人工程进度款（所完工、工程量的_______%）的据算，项目竣工时及时结算工人工费及材料款。甲乙双方在项目施工过程中任何一方必须极力配合另一方的此条款工作。

4、甲方负责及时督促业主方按合同条款支付工程款和工程尾款的结算过程中出现于业主发生争议时或法律纠纷，此时甲方代表甲乙双方出面解决（费用甲方自出）、乙方配合提供相关资料。乙方按工程承包合同施工计划、工程施工过程中，对工人及工地上出现的事件处理、工伤保险，工地事件索赔及因质量出现问题，乙方负责解决甲方配合（费用乙方自出）承担。

第六条、企业固定资产和盈余按照取得的项目净利润的甲方_______%、乙方_______%的比例分配。

第七条、企业债务按照甲方_______%、乙方_______%比例负担。任何一方对外偿还债务后，另一方应当按比例在_______日内向对方清偿自己负担的部分。

第八条、每个项目利润的百分之_______进行固定投入。利润分红，一个项目竣工一结算。

第九条、本协议一式_______份，合作人各_______份。本协议自合作人签字（或盖章）之日起生效。

第十条、自协议签订之日起，乙方需要负责施工技术力量和工程管理，甲方负责业务资源及项目运作。

第十一条、本协议有效期暂定_______年，自双方代表（乙方为本人）签字之日起计算，即从_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

第十二条、争议处理。

1、对于执行本合同发生的与本合同有关的争议应本着友好协商的原则解决。

2、如果双方通过协商不能达成一致，则提交仲裁委员会进行仲裁。

第十三条、本协议到期后，双方均未提出终止协议要求的，视作均同意继续合作，本协议继续有效，如果不再继续合作的，退出方应提前_______个月向另一方提交退出的书面文本，并将己方的有关本合同项目的资料及业务资源都应交给另一方。

第十四条、违约处理。

如果一方违反本合同的任何条款，非违约方有权终止本合同的执行，并依法要求违约方赔偿损害。

甲方（签字）：

签订地点：

_________年________月______日。

乙方（签字）：

签订地点：

_________年________月______日。

工程项目工伤事故赔偿协议书

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生医疗费、住院伙食补助费、住宿费、营养费、护理费、交通费、误工费等各项费共计一次性结清。

2、付款期限：_________________甲方应在账方式支付上述款项。

3、甲乙双方签署本协议后，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。乙方领取甲方支付的一次性补助金后，不得以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求，如若违约，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金20%的违约金。

5、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关，双方自愿恪守本协议，承诺今后互不相涉。

6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

年见证人：_________________。

年月日：_________________。

附：_________________乙方身份证复印件。

工程项目工伤事故赔偿协议书

北京市国土资源局分局：

我单位负责开发建设的××项目已经完成相关前期工作，特申报建设项目用地预审，现就该项目有关情况报告如下：

一、建设单位基本情况。

主要内容：建设单位设立情况、性质（中央国家机关、事业单位、驻京部队或其他性质单位）业务范围和本单位现有用地情况。

二、建设项目基本情况。

主要内容：该项目建设的相关背景、必要性；项目拟用地选址规划依据和具体位置，建设项目用地总规模、用地性质、建筑规模以及功能布局等建设方案详细内容，项目投资总额和资金来源；建设项目前期工作进展情况和已经取得的相关批准文件；其他需要特殊说明的情况。

三、建设项目用地情况。

主要内容：建设项目用地总规模及确定的有关依据、标准等；建设项目用地的现状权属情况，包括总用地中国有土地和集体土地面积，用地现状中农用地、建设用地、未利用地面积情况，占用耕地或基本农田的面积，占用耕地的及补充方式、标准和资金落实情况；建设项目用地方式（包括征收、占用）等情况；建设项目相关用地指标情况，包括建筑密度、容积率、行政办公及生活服务设施用地（或分摊土地面积）情况等。

申请单位：

申请日期：

事故赔偿协议书

甲方：_______________(医疗机构)。

乙方：_________________(患方)。

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住址：

身份证号：

住院号：

疾病诊断：

治疗结果：

二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、医疗事故原因。

四、赔偿数额。

1、医疗费：元;。

2、误工费：元;。

3、住院伙食补助费：元;。

4、陪护费：元;。

5、残疾生活补助费：元;。

6、残疾用具费：元;。

7、丧葬费：元;。

8、被抚养人生活费：元;。

9、交通费：元;。

10、住宿费：元;。

11、精神损害抚慰金：元;。

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

住宿费：元(不超过2人)。

合计：

元

五、赔偿款给付时间：

六、违约责任。

七、其他。

1、出院处理：

2、如为死亡患者，尸体处理。

3、其他。

八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：

乙方：

代理人：

代理人：

日期：

日期：

见证人：

日期：

注：具体条款根据不同情况可以增减。

事故赔偿协议书

关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

二、支付数额：合计：____元。

三、付款时间：___年___月___日。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者。

事故赔偿协议书

事故赔偿协议书

乙方：(以上均写明、姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、电话)

年 月 日 时 分，于xx驾驶小客车(内乘王xx、王x)由西向东行至

____________________市xx区xx与xx国道交叉口西_______________公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成__________xx抢救无效死亡。现xx(甲方)与xx(乙方)的_______________名近亲属(乙方)就xx死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计

____________________万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由甲方xx支付给了乙方xx的哥哥xx)。

二、甲方将上述____________________万元于本协议签订后 日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方： ____________________

乙方：____________________

____________年________ 月 ________日

事故赔偿协议书

20__年5月7日17时00分，于__驾驶小客车(内乘王__、王_)由西向东行至北京市__区__与__国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王__抢救无效死亡。现于__(甲方)与王__的六名近亲属(乙方)就王__死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书范本：

一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁__支付给了王__的哥哥王__)。

二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：

三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王__死亡一事向甲方要求其他任何费用。

五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

八、本协议为一次性终结处理协议，

九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。

甲方：乙方：

事故赔偿协议书

甲 方：

身份证号码：

住 址：

联系电话：

乙 方：

身份证号码：

住 址：

联系电话：

基本事实及双方责任：

年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在 路段发生相撞导致，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《认定书》认定：双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元（包括已经支付的 元）。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

事故赔偿协议书

甲方：

甲方委托代理人：

身份证号：

乙 方 ：

身份证号：

乙方委托代理人：

身份证号：

20__年 月 日7时50分，甲方驾驶轿车由 岭去 ，行至 县 公路101km+700m处时，与横过公路的行人相撞，撞后，轿车驶入沟内，造成人员受伤，车辆损坏的交通事故。事故发生后，乙方通过 县公安交通警察大队支付了甲方伍万元医疗费。经 县公安交通警察大队no。0000 号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。甲乙双方经 县公安交通警察大队主持调解，就甲方受交通事故伤害、乙方车辆损坏等损失自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方在县公安交通警察大队警同志的主持下进行调解并达成协议，此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的真实意思表示，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

二、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，乙方一次性赔偿给甲方损害赔偿金壹拾壹万元人民币，包括先前已经支付的伍万元人民币。该一次性损害赔偿金已扣减甲方需承担乙方车辆方面的损失，甲方不再需要向乙方支付车辆损失赔偿。本协议签字时，乙方通过主持调解警官支付甲方下差的陆万元人民币即视为协议履行完毕，本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时再与本案没有任何关系。甲方及委托代理人、成年家属在领取此笔款项时应当收回之前的伍万元收条，一并向乙方出具一次性损害赔偿金总额壹拾壹万元的收条，甲方及委托代理人、成年家属必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于乙方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。双方均认可且承诺以上赔偿总额是自愿调解且符合国家法律规定的，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利，以后无论甲方伤情发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

三、甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的`医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，双方需在本协议书的每一页下方签字按右手食指手印。本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币捌万元。

五、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，留存于调解机关卷宗一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：

甲方委托代理人：

联系电话：

签约时间：

乙方签字（手印）：

乙方委托代理人：

联系电话：

签约时间：

事故赔偿协议书

关于乙方患病的`有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

二、支付数额：合计：****元。

三、付款时间：***年***月***日。

四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

六、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：乙方：

代理人：代理人：患者。

日期：日期：

事故赔偿协议书

甲乙双方于年月日因琐事在安海永盛ktv发生纠纷，互相发生厮打，乙方将甲方致轻微伤，经医院检查证明，甲方已恢复正常，并无大碍。经甲、乙双方协商，于年月日签订《人身损害赔偿协议书》，达成如下协议：

第一条关于赔偿问题：

由乙方向甲方赔偿医药费、护理费、误工费、营养费、伙食补助费等元人民币。乙方已向甲方支付医疗费等元人民币，肆万元人民币协议签订生效支付贰万元人民币，余下贰万元人民币一年内支付。

第二条关于甲方日后身体状况的问题：

甲方接受乙方赔偿，甲方日后再发生任何身体健康问题均与乙方无关。

第三条甲方签订协议后，不再向任何机关或单位主张该起纠纷的权利。甲方对乙方表示谅解。

第四条该协议双方签字、按手印后，即发生法律效力，永不反悔。

第五条本协议一式三份，双方各执一份，具有相同法律效力。

甲方：_________。

乙方：_________。

_________年____月____日。

事故赔偿协议书

甲、乙双方就于20xx年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：

一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币 万元（大写： 元整）。

二、乙方指定xxx银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。

五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。

七、本协议自双方签字并按手印后生效。

八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）： 乙方（签字）：

日期：日期：

事故赔偿协议书

甲方： 岁 地址： 身份证号：

乙方： 岁 地址： 身份证号：

乙方于 年 月 日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计 元（大写：人民币 ），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后 日内，甲方向乙方支付人民币 元（大写： ），于 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的`违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字： 乙方签字：

时间： 时间：

见证人：