优秀土地交换申请书（案例14篇）

面对同样的职位或学位，优秀的申请书往往是胜出的关键因素之一。这些申请书的示例可以帮助您更好地理解申请书的结构和写作方式。

土地申请书

申请人：

住所地：

法定代表人：（主要负责人）姓名、职务、电话申请事项：

事实与理由：

此致xx人民政府申请人：

年xx月xx日三、举一范例供制作时参考：

土地使用权申请书申请人：xx省xx市xx制药厂地址：xx省xx市xx路法定代表人：xx申请事项：申请人因引入外资扩大生产规模，进行基础建设，现依法申请生产用地8000平方米。

事实与理由：

申请人是国家“七？五”计划重点建设项目，经过十多年的发展壮大，现已发展成为以制药为主，养殖、种殖、贸易为辅的大型企业集团，成为我国制药行业的排头兵。为进一步扩大生产、提高产品质量，本厂于1995年与美国xx制药公司共同出贵，拟建一条具有国际先进水平的药品生产线，约需建厂房6座，科研楼一座，外籍科学家公寓一座，共占地约8000平方米。而目前我厂现有空地仅100多平方米，远远不能满足进一步扩大生产的需要。为了解决这一问题，现根据《xx市国有土地使用权出让和转让暂行条例》的有关规定，特向xx市人民政府上地管理部门提出如下用地申请：申请用地面积为8000平方米，土地位置在本市之内，最好能与本厂旧址毗邻。

以上申请，敬请批复。

此致xx市人民政府申请人：

xx市xx制药厂法定代表人：

xx年xx月xx日。

土地申请书

国土资源局领导：

本人购得xxx平米二手房一处，坐落在某街某巷某幢某号。现房屋产权已经过户，但土地使用证权属至今仍未变更。

由于完整产权包括房屋产权和土地使用权，在房屋产权变更以后，必须变更土地使用权。

特持房产证和原土地关系证明，向贵局申请土地证权属变更登记，请在审核以后给以办理，万分感谢！

此上

申请人：xxx（家庭地址，签名并盖章，电话）

xxxx年x月xx日

土地交换协议书

以下简称甲方以下简称乙方。

按《中华人民共和国农村土地承包法》第三十二条、第三十三条、第三十七条及相关法律法规政策的规定，甲乙双方经过协商，就土地互换的问题达成如下协议：

二、甲方愿意将某地的x亩面积与乙方在某地的x亩面积进行互换。

三、土地互换以后，双方不进行经济补偿(或者根据协商的意见一方对另一方给予补偿)。

四、互换的年限，至第二轮承包期结束为止，二轮承包期满以后，可以在当时的法律及政策不变的情况双方续签互换协议(也可以在二轮承包期内议定一个年限)。

五、互换以后，如遇国家征用一方的土地，按互换以前的土地使用方享用征用的安置补偿，同时享用补偿的一方得将另一方的土地还给对方(也可以协商按互换以后的使用方享受补偿，原与村里的承包合同解除，由未被征用土地的一方重新与村签订承包合同)。

六、互换以后，一方如果改变土地使用性质，由改变土地使用性质方到国家规定的有关部门办理相关手续，另一方可永久性的享受互换以后土地的使用权(国家规定不能享受的除外)。

八、此协议一式三份，甲乙双方各执一份，报村委会一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

20xx年x月xx日。

土地申请书

请求对市人民政府、区人民政府、乡人民政府非法占用申请人集体所有的耕地的违法行为进行查处。

据调查得知，路宽70米，长20公里，占地面积多达1400000平米，约2102亩（140公顷），其中占用北村耕地多达105.1亩（包括申请人租赁的耕地）。卫都路已于20xx年3月开工建设，经申请人多次调查此建设项目至今无建设用地批文。

《中华人民共和国土地管理法》第四十三条规定：“任何单位和个人进行建设，需要使用土地的，必须依法申请使用国有土地；”第四十四条规定：“建设占用土地，涉及农用地转为建设用地的，应当办理农用地转用审批手续。”第四十五条规定：“征收下列土地的，由国务院批准：

（一）基本农田；

（二）基本农田以外的耕地超过三十五公顷的；

（三）其他土地超过七十公顷的。”根据卫都路的占地面积应当由国务院批准用地，在未经批准的情况下，市人民政府、区人民政府、乡人民政府非法占地，搞建设，依法应予查处。

二、应当依法追究相关责任人的法律责任。

《国务院关于深化改革严格土地管理的决定》第一款第五项规定：“严格依法查处违反土地管理法律法规的行为。当前要着重解决有法不依、执法不严、违法不究和滥用行政权力侵犯农民合法权益的问题。要加大土地管理执法力度，严肃查处非法批地、占地等违法案件。建立国土资源与监察等部门联合办案和案件移送制度，既查处土地违法行为，又查处违法责任人。典型案件，要公开处理。对非法批准占用土地、征收土地和非法低价出让国有土地使用权的国家机关工作人员，依照《监察部国土资源部关于违反土地管理规定行为行政处分暂行办法》给予行政处分；构成犯罪的，依照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国土地管理法》、《最高人民法院关于审理破坏土地资源刑事案件具体应用法律若干问题的解释》和最高人民检察院关于渎职犯罪案件立案标准的规定，追究刑事责任。对非法批准征收、使用土地，给当事人造成损失的，还必须依法承担赔偿责任。”

《中华人民共和国土地管理法》第七十六条规定：“未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地的，由县级以上人民政府土地行政主管部门责令退还非法占用的土地，对违反土地利用总体规划擅自将农用地改为建设用地的，限期拆除在非法占用的土地上新建的建筑物和其他设施，恢复土地原状，对符合土地利用总体规划的，没收在非法占用的土地上新建的建筑物和其他设施，可以并处罚款；对非法占用土地单位的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”根据以上规定，应对非法占用土地的相关责任人依法作出相应的处理。

综上所述，市人民政府、人民政府、人民政府未经批准非法大面积占用耕地依法应予查处。

此致

敬礼！

国家土地督察局济南局。

土地申请书

土地申请书

申请事项：我是湖北中南成亿工程监理有限公司负责人陈少平，因业务发展需要，现依法申请生产用地20亩。

事实与理由：

黄冈市人民政府土地管理部门领导您们好：

我公司成立于20xx年4月2日，经过几年艰辛创业，现总投资已超过俩佰多万元，拥有员工35人，解决了部分人员的就业问题。为了更好地服务于建筑行业，更多地解决就业人员，我公司拟建一个中型厂房，共占地20亩，而我公司目前没有空地，远远不能满足进一步的发展需要。为了解决这一问题，现特向黄冈市人们政府土地管理部门提出如下用地申请：申请用地面积为20亩，土地位置在黄冈市内。

以上申请，敬请批复。

此致

申请单位：湖北中南成亿工程监理有限公司。

法人代表：陈少平。

申请日期：20xx年3月26日

土地申请书

申请人：

被申请人：

申请事项：

1.责令农具社退还其占用的原属于申请人的宅基地一处。

2.依法确认申请人对该处宅基有合法使用权。

申请理由：

1973年5月3日，李集某队东头生产队与原李集农具社签定一份协议，该协议将本属于申请人父亲王某江的住宅一处划给农具社使用，该协议载明了住宅当时的四至范围：南至农具社，东至坝梗，北至某路，西至于东方住宅。

1975年3月7日农具社又与申请人父亲签定了一份协议：

按照该协议约定：农具社应当给王某江划分同等面积住宅一处，并提供王某江新建住宅所需要的材料，并负责建房。同时还承诺为王某海解决商品粮问题，如口粮问题不解决好王某江有权不搬家。

但农具社占用申请人住宅之后，却迟迟不能为申请人解决商品粮问题，也没有为王某江建房屋，因此申请人一家人始终没有从这处住宅搬走，农具社将申请人家人所住老房屋拆除之后，申请人一家只好在老宅靠近某路的边上临时搭建房屋居住，也就是现在申请人一家现居住的位置。其他某部分原属于申请人的住宅被农具社占用至今。

农具社从停业经营到现在已经有二十多年的时间，由于农具社占用申请人住宅之后没有按照协议兑现承诺，在此期间，申请人一家多次要求农具社返还被其占有的住宅。申请人与原农具社人员为此多次发生冲突，20xx年申请人和农具社的张和就土地问题发生争执，申请人家属还被其打成轻伤。

《安徽省土地权属争议处理条例》(1994年2月26日安徽省第八届人民代表某会常务委员会第八次会议通过)对土地争议有明确规定，其中：

第八条农村集体土地，按照一九六二年九月二十七日《农村人民公社工作条例修正草案》(以下简称《六十条》)实施时划定的范围确定所有权：

(一)行政区界变动;

(二)农村集体经济组织或乡(镇)、村、村民小组、场合并、分立;

(三)因开发土地、农田基本建设调整土地;

(四)因其他原因重新划界。

第十条乡(镇)村办企业、事业使用集体所有的土地，按下列规定确定权属：

根据上述规定，由于农具社占用申请人住宅和房屋之后没有按照承诺对申请人进行补偿，属于无偿占有使用。并且农具社现在倒闭停止经营已经有二十多年了，该处住宅上所建造的房屋早已破烂不堪，原农具社事实上已经不存在了，该土地某期闲置。因此，将该处本来就属于申请人宅基归还给申请人，是合情合理合法的。

但是，由于原农具社个别人员的干涉，致使申请人的正当权益无法行使。20xx年4月份原农具社主任李明伙同张和、李起在土地权属没有确定之前，就擅自委拍卖公司将该处住宅于20xx年5月10日拍卖，并以5万元的价格拍卖给李集街上的孟四。企图将占有土地合法化，但上述人员在土地权属尚未确认的情况下擅自改变土地利用现状，是明显违法的。别说该土地权属尚未确定，退一步说，就是取得了使用权，那么作为农村的集体土地，其使用权根据《中华人民共和国土地管理法》的规定，也是禁止转让的。

综上所述，农具社无偿占有申请人宅基，且未办理任何审批手续，在其倒闭之后，土地闲置某达二十多年，依据现有法律的规定，该处宅基地理所当然的应当归还给申请人，请求政府依法支持申请人的正当请求。

此致

敬礼!

申请人：

日期：

土地申请书

处理要求：清除___在我组农用地上所有的附属物，恢复土地原状，停止其侵占我组农用地行为。

事实及理由：本组所属的一块农用地被同村七组村民___于1999年租用，该地块东邻村小学，北邻道路，同其南面和西面的土地一样均为我组所属农用地。1992年至1998年以前是我组发包给本组村民康脑的基本农田东北角部分，1996年由康脑以每年700元的价格将其租给洋沟河行政村村民黄桶建农资门市部。黄桶在该地块北边西段建东西向四间瓦房，瓦房南北宽5米，东西长约占北边全长的三分之二，北边东段建大门，宽约占东西全长的三分之一。西边南段建20.3米长围墙，南边建20米长围墙，计506平方米。1998年土地承包时出租方由我组村民康脑改为我组集体，由黄桶按当时我组有土地承包权的人口数付给每户租金，1999年黄桶将土地上所属建筑卖给我村七组村民___，同时卢与我组时任组长康国华（现任村会计）及我组村民康脑、康太平签订土地使用权租赁合同（合同为单份由卢持有），卢以每年300斤小麦作为土地使用权租赁收益，卢在该地块中间空地上增建了养殖设施并栽种树木。卢获得土地使用权后除开始短期用于养殖外，多年来一直荒废，两侧围墙多次倒塌，现西边围墙仍处于大部分倒塌状。重修围墙时将西南角往西扩0.8米，占用我组长20.3米宽0.8米呈三角形农用地8.12平方米，自此共占用我组农用地514.12平方米。

20xx年春季，卢将该地块上养殖设施及部分树木清除开始在该地块中间东靠学校位置建居住房，在我组村民的多次要求村委会处理未果的情况下，我组村民到乡政府集体上访，由曹玉林副乡长出面才让其停工，然9月5日其又开始建房。9月7日我们电话告知曹乡长，9日我们以书面反映至乡党政办公室，10日以书面反映至乡国土资源所所长文建华及曹乡长。16日其主体完工，建筑物为四间东西平房，面北背南。17日我们书面反映至县政府郝四春副县长。11月21日我组书面反映至市国土资源局信访科，同日我组集体讨论通过决定解除与卢的农用地租赁合同并清算土地使用权租赁收益，随后向卢送达解除合同通知，卢以不识字为由拒收，我组当即对其宣读，然其仍拒绝接收。22日早晨我组委托我村中共支部书记康天转交，上午县国土资源局对其下达行政处罚决定书，下午卢继续施工。至12月6日卢对解除农用地租赁合同通知未提出任何异议，至21日卢仍未清除土地上新建违法建筑、原有建筑及树木等附属物，22日我组向村委会就其拖欠农用地使用权租赁收益和土地侵权提出书面调解申请，然村委会数次找其调解均告失败。

此致___县国土资源局

___乡___行政村三组集体村民

土地交换协议书

甲方：

xx乡xx村组村民(以下简称甲方)。

乙方：

xx乡xx村组村民(以下简称乙方)。

经甲乙双方协商，甲方自愿将自家位于一块责任地与乙方自家位于一块责任地永久性调换使用。双方达成协议如下：

一、甲方的责任地东抵，西抵，南抵，北抵。乙方的责任地东抵，西抵，南抵，北抵。

二、两块责任地平等互换调换，甲乙双方不用互补差价。

三、本协议经双方签名按手印后生效，甲、乙双方及家人不得反悔。土地调换协议签订后，甲乙双方分别拥有该宗土地的所有权，任何一方无权干涉对方的土地使用及其他情况。

四、若甲乙双方未办理两宗土地的变更手续，今后因国家建设需要或其他原因征用已调换的土地时，已调换土地的赔偿款由调换后土地所有人享有，另外一方无权享受。

五、本协议一式二份，双方各执一份，自签订之日起生效，任何一方不得以任何理由反悔违约，如有违约，则违约方将赔偿对方的一切经济损失。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

在场人签字：

签字地点：

时间：20xx年x月xx日。

土地交换合同

甲乙双方经友好协商，为使双方合理高效利用土地，增加建设项目，甲方拟将其拥有部分土地与乙方所拥有的部分土地无偿置换，自愿达成如下协议，供双方共同遵照执行。

1、土地座落位置：

2、置换面积：甲方土地123平方米与乙方土地456平方米进行无偿置换（详见土地置换决定书）。

3、土地规划用途：

4、土地使用期限：

5、国有土地使用证号：

1、本合同所述土地置换方式为甲方将其拥有的部分土地与乙方所拥有的部分土地置换，使双方能够合理高效利用其土地。（详见规划局确认的附图）

2、甲方所拥有的土地面积910平方米不变（南北长50米，东西宽17.6米，局部宽20.0米）。南侧自8号楼向北6米为红线，东侧自规划局给定的红线开始，与乙方4号楼相邻处东西宽为20米，其余处东西宽17.6米。

3、甲方北侧其余土地置换给乙方，8#楼西墙以西所属甲方的土地置换于乙方；乙方可根据进行整体设计修建，红线由规划局确定。

4、乙方协助甲方办理相关土地规划手续，相关手续费和建设手续费用由双方各自承担。

5、甲方建设的项目须符合规划局批准关于该地块的设计条件和方案规划，容积率必须符合整体住宅2.0容积率。

置换土地后，土地年限以各自年限为准，需要增加的，由双方各自增加，费用由双方各自承担。

甲乙双方在土地置换后的开发建设行为应不得妨碍其相邻小区的交通、业主房屋采光等权益。

本着相互支持，相互合作的原则，甲乙双方土地置换后，甲方开发的住宅由乙方的物业进行管理，住户从乙方小区进出，住户与乙方签订物业管理服务协议，乙方开发的车库或商铺由甲方的物业进行管理，从甲方开发的小区进出，与其签订物业管理服务协议，双方在物价部门规定的价格和服务标准下管理。

1、本合同未尽事宜及因国家政策调整需做调整的由双方协商作出补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

2、因执行本合同发生争议，由双方共同协商解决，协商不成的，向所辖地区人民法院提起诉讼。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

________年____月____日

土地交换协议书

____________，以下简称甲方，______________，以下简称乙方。

按《中华人民共和国农村土地承包法》第三十二条、第三十三条、第三十七条及相关法律法规政策的规定，甲乙双方经过协商，就土地互换的问题达成如下协议：

二、甲方愿意将_________的___________亩面积与乙方在___________的_____________亩面积进行互换。

三、土地互换以后，双方不进行经济补偿(或者根据协商的意见一方对另一方给予补偿)。

四、互换的年限，至第二轮承包期结束为止，二轮承包期满以后，可以在当时的法律及政策不变的情况双方续签互换协议(也可以在二轮承包期内议定一个年限)。

五、互换以后，如遇国家征用一方的土地，按互换以前的土地使用方享用征用的安置补偿，同时享用补偿的一方得将另一方的土地还给对方(也可以协商按互换以后的使用方享受补偿，原与村里的'承包合同解除，由未被征用土地的一方重新与村签订承包合同)。

六、互换以后，一方如果改变土地使用性质，由改变土地使用性质方到国家规定的有关部门办理相关手续，另一方可永久性的享受互换以后土地的使用权(国家规定不能享受的除外)。

八、此协议一式三份，甲乙双方各执一份，报村委会一份。

甲方(签字)：______________。

乙方(签字)：______________。

_________年_______月_____日。

交换生申请书

尊敬的老师：

本人经过慎重的考虑，决定申请xx大学的交换生名额。

由于从小对语言的热爱，本人从小学到高中，英语一直非常优秀，在多次英语口语、笔试竞赛中曾获得过市级、省级的一、二等奖。进入大学之后，梦想着感受更多一门语言的魅力，于是选择了日语专业。在一年的日语学习过程中，由最初的懵懵懂懂，单纯地对日语感兴趣，变为对日语语言本身的深深喜爱，本人也一直打算在大学毕业后继续在日语语言文学方面进行深造。本人性格很开朗活泼，个性随和，而且适应能力较强，课余时间里积极参与社团活动，并在学生会工作，责任意识强，长于交际。兴趣爱好也很广泛，平时喜欢看电影，弹吉他。书法与绘画方面也颇为擅长，曾在书法比赛中得过名次。特别是因家中藏书丰厚，对日本文学方面尤为喜爱，阅读过川端康成的小说、散文，东山魁夷的名画作及散文等等。本人在学习上也很认真刻苦，每天坚持早起读日语课文，晚上去图书馆自习，成绩较优秀。

随着日语的不断深入学习，本人渴望能不断地充实学术知识，开阔视野，并结识更多来自不同大学日语专业的老师和同学们。因而选择xx大学交流学习一年的机会，去接受不同学术氛围的濡染，同时体验不一样的学习环境。本人认为异地求学，更能磨练人的`自我的意志，增强独立自主的能力。

本人的家庭经济条件处于小康水平，为家中的独生女。综上所述，本人完全有条件，有能力，有决心赴西南大学当一名交换生进行学习与交流。望老师批准！

20xx年xx月xx日。

土地交换合同

转让人：（以下简称甲方）

受让人：（以下简称乙方）

转让人和受让人经平等友好协商，并本着平等、自愿、有偿、诚实信用的原则，订立本合同。

第一条转让人在三亚市凤凰镇槟榔村委会官坝二组拥有一块建设用地（土地性质详见土地房屋权证），地号为xxx，用地面积697.02平方米，其中宅基地面积175平方米（以下简称该土地）。用地范围的四至为：东至：符开清地界，南至：水沟，西至：符明华地界，北至：李福清地界（详见土地房屋权证）。

第二条转让人和受让人一致同意，转让人将该土地的使用权以每平米元的价格，将全部用地的697.02平方米的土地使用权转让受让人，总转让款合计万元人民币。

第三条转让人同意在签订合同之日将转让的该土地及土地的土地房屋权证原件一并交付给受让人。

第四条受让人同意在本合同签订之日起日内，分次付清上述土地使用权转让金。

第五条本合同签订后15日内，双方依《土地房屋权证》所标示座标实地验明该土地的四至范围。受让人应严格按本合同规定的四至合理使用土地，不得损害或者破坏周围环境或设施，否则一切后果自负。

第六条转让人和受让人均清楚转让的该土地根据我国当前的法律规定不得转让，也无法办理相应的权证更名过户，双方均自愿签订本合同，任何一方不得反悔。转让人承诺如其反悔，除10倍退还受让人转让款外，并负责赔偿受让人在该土地上的所有建设投资；受让人承诺如反悔，无权要求转让人退还转让款，并且在该土地的全部建设投资无偿归转让人所有。

第七条本协议签订后，无论受让人是否对该土地进行投资建设，该土地的全部权益及该土地上全部附着物均归受让人所有。

第八条在下列情况下，转让人应当无条件配合协助受让人办理或实现该土地及土地附着物各项权益相关手续或权利凭证，且不再向受让人收取任何费用。

3、该土地使用权或所有权可依法更名至受让人名下时；

4、该土地依法可变更为国有土地时；

6、受让人在对该土地及其附着物行使其它权益时，需要转让人配合协助的。

第九条甲方保证转让该土地使用权已征得该土地使用权共有人的同意，并保证有权转让该土地的使用权。

第十条本协议如有部分条款无效，但不影响其它条款的效力，且转让人和受让人应当遵照执行。

第十一条因履行本合同发生争议，由争议双方协商解决，协商不成的，按提交三亚仲裁委员会仲裁。

第十二条违约责任

1、受让人必须按本协议规定支付转让人该土地的转让款，否则每逾期一天，受让人应当按应付转让款额的万分之五向转让人支付逾期付款违约金，直至给付之日止。

2、转让人如未按本协议规定向受让交付该土地及该土地权证的，每逾期一天，转让人应当按转让款总额的万分之五向受让人支付逾期交付违约金，直至交付之日止；逾期超过日后，受让人除有权向转让人收取违约金外，并有权解除本协议，转让人应当立即退还受让人已支付的全部转让款。

3、转让人如未按本协议第八条规定，配合协助受让人的.，转让人除退还全部转让款外，还应当赔偿受让人的全部损失（以转让人违约所得为准）。

第十三条见证人不仅对本协议签订进行见证，并保证转让人履行本协议规定的全部义务。

第十四条本合同未尽事宜，可由双方协商，所签补充协议作为合同附件，与本合同具有同等法律效力。

第十五条本合同自各方签字之日起生效。

第十六条本合同一式四份，具有同等效力，由转让人、受让人各执壹份，见证人各持壹份。

甲方（公章）：_________

乙方（公章）：_________

法定代表人（签字）：_________

法定代表人（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

土地交换协议书

甲方： 乙方：

经各方友好协商，本着平等、自愿、有偿、诚实信用原则，就土地转让事宜达成协议如下：

一、置换地块概况

1、甲方已建区域的东北角、扩建区域的西北角围墙外，土地总面积为534.16㎡。其中甲方所拥有的原街坊路的'面积为109.94㎡，属于乙方的土地面积为424.22㎡。

2、现甲方愿意将一宗位于甲方扩建区域东北角、邻接龙山路，面积为424.22㎡的土地与乙方一宗位于甲方已建区域的东北角、扩建区域的西北角甲方围墙外，面积为424.22㎡的土地;进行等面积置换。 3、甲乙双方自愿置换原属于对方的土地。

二、违约责任

1、协议生效之日起，甲方将逐步把置换回来的土地进行回填，并负责修筑块石挡土墙，保证乙方厂区的安全，但我方砌筑的挡土墙的墙脚将坡至原围墙以外 4 米。

2、本协议为双方自愿的原则下签署，协议签订之日生效，协议生效之日起，甲方扩建区域东北角、邻接龙山路，面积为 424.22 ㎡的土地归乙方所有;乙方位于甲方已建区域的东北角、扩建区域的西北角围墙外，面积为424.22㎡的土地归甲方所有，双方以后均互不干涉土地使用情况。

三、其他

1、在土地置换过程中，甲方承担土地契税和交易费用。 2、甲乙双方的土地置换应依法律、法规和规定办理有关手续。 3、本协议未尽事宜，须经各方协商解决，并签订相应的补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

4、本协议在执行过程中发生矛盾、争议，经协商无效时，提请法院裁决。

5、本协议经各方代表签字盖章后生效。

6、本协议一式五份，甲乙双方各执两份，公证单位执一份。

甲方(盖章)：

代表：

乙方(盖章)： 代表：

公证单位(盖章)： 代表：

年 月 日